SIVA

2022 31522112911501603
Hal 1 / 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 019/MUTASIDINKESAGUSTUS/OBATdanBHP/IFK/MASALEMBU/2022

Pada hari ini Selasa tanggal 02 Bulan Agustus Tahun 2022 yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Aang Sudiwo Badik, S.Kep.Ns

NIP : 198603162017042012
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPT PUSKESMAS MASALEMBU Kabupaten Sumenep

Telah menerima barang dari UPTD INSTALASI FARMASI dengan rincian sebagai berikut :

No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
117010402001010 Nasal Oksigen Canula
1 510201010015 Adult - - 100,00 BUAH 4.576,00 457.600,00
144
Chroma Balloon
2 510201010015 117010402008097 Catheter 2 WAY FR 18 20,00 BUAH 8.910,00 178.200,00
16 (0/0) - -

117010402008096 DIAPRO UNDERPAD -

3 510201010015 - 120,00 PCS 3.800,00 456.000,00
80
117010203001009 Plester Luka - Uk. 10 cm
4 510201010015 x 5 m, Non Woven - (C) 20,00 ROL 39.000,00 780.000,00
68
117010402008075 Examination Gloves size
5 510201010015 M - psg - psg 10,00 BOX 66.000,00 660.000,00
6
117010402008026 Prednison 5 mg - tablet -
6 510201010037 tablet 2.000,00 TABLET 68,00 136.000,00
3
117010401002002 Ciprofloxacin - 500 mg -
7 510201010037 (C) 1.000,00 TABLET 582,75 582.750,00
82
117010108002340 Natrium Chlorida
8 510201010037 (NaCL) 0.9% - 500 ml - 200,00 BOTOL 6.800,00 1.360.000,00
096 500 ml
Asam askorbat (Vitamin
9 510201010037 117010402008036 C) tablet 50 mg - tab - 1.000,00 tablet 119,00 119.000,00
6 tab
Ringer Laktat larutan
10 510201010037 117010402008049 infus - btl 500 ml - btl 400,00 botol 7.630,00 3.052.000,00
1 500 ml

117010402008092 DEXAMETASON 0.5

11 510201010037 MG - - 2.000,00 TABLET 34,00 68.000,00
700000
117010401001004 Diphenhydramine - Inj.
12 510201010037 10 mg/ml (i.v./i.m.) - (C) 1.200,00 AMPUL 781,00 937.200,00
14
Hidrokortison Krim 2,5
% - GENERIK
117010401005000 HIDROKORTISON/
13 510201010037 HYDROCORTISONE/ 48,00 TUBE 2.325,00 111.600,00
36 HYDROCORTISONE
ACETATE KRIM 2,5 %

117010401002003 Antasida tab kunyah -

14 510201010037 Antasida tab kunyah 2.000,00 TABLET 54,00 108.000,00
36
117010402008023 Metformin 500 mg -
15 510201010037 tablet - tablet 1.000,00 TABLET 173,99 173.993,00
8
SAFELET CATH IV
Cannula PU
16 510201010015 117010402001101 Radiopaque Catheter - 100,00 PCS 4.818,00 481.800,00
0560 24G x 3/4 inch (19mm) -
24G x 3/4 inch (19mm)

117010402008068 Infusion set dewasa -

17 510201010015 set - set 400,00 PCS 7.128,00 2.851.200,00
7
117010402008069 Infusion set anak - pcs -
18 510201010015 pcs 100,00 PCS 7.000,00 700.000,00
7
117010401002003 Asam mefenamat -
19 510201010037 tablet 500mg 2.000,00 TABLET 111,00 222.000,00
82
117010402008049 Sefotaksim injeksi 1
20 510201010037 gram - vial - vial 288,00 VIAL 2.850,00 820.800,00
7
21 510201010037 117010402008091 ACETYLSISTEIN - - 2.640,00 TABLET 301,00 794.640,00
08
 SIVA
2022 31522112911501603
Hal 2 / 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 019/MUTASIDINKESAGUSTUS/OBATdanBHP/IFK/MASALEMBU/2022

No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
Urine Bag with hanger -
22 510201010015 117010203001013 URINE BAG WITH T- 100,00 BUAH 5.000,00 500.000,00
10 VALVE;2000ml
Cyanocobalamin
23 510201010037 117010401001004 (Vitamin B12) - Inj. 500 2.900,00 AMPUL 969,00 2.810.100,00
12 mcg/ml - (C)

Jumlah 18.360.883,00

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep , 02 Agustus 2022

Yang Menerima , Yang Menyerahkan,

PENGURUS BARANG PEMBANTU PENGURUS BARANG PENGGUNA

Aang Sudiwo Badik, S.Kep.Ns Sefrin Wulandari, SE

198603162017042012 198409132010012001
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS MASALEMBU

M. Haedar S, S.Kep,Ns
196407101988031015