PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : GFK-BMHP/JKN-KAPITASI/JAJAG/XI/2022/SAM/0483 2022
Pada hari ini Rabu tanggal 30 Bulan Nopember Tahun 2022 kami telah menerima barang yang
diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian
sebagai berikut :

Hal 1 / 1
Nama Harga
No Kode Rek Kode Barang Volume Satuan Jumlah
Barang Satuan
TABUNG
117010112001000
1 510201010038 EDTA - 200 pcs 1,005.00 201,000.00
13 BMHP

jumlah 201,000.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

SUDARTO SETYO
LILIK RAHAYU RAWIYATI
NGABDINEGORO,
196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-BMHP/JKN-KAPITASI/JAJAG/XI/2022/GPI/79416 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 30 Bulan Nopember Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :

Hal 1 / 1
Harga
No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
117010401008084 Hipafix 10x5
75 Laboratorium -
1 510201010038 4 ROLL 40,000.00 160,000.00
JKNKAPITASI-
2022
jumlah 160,000.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

LILIK RAHAYU RAWIYATI SUDARTO SETYO NGABDINEGORO,

196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-BMHP/JKN-KAPITASI/JAJAG/XII/2022/SZA/034 2022
Pada hari ini Kamis tanggal 01 Bulan Desember Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :

Hal 1 / 1
No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

117010401008077 Alat Suntik Sekali Pakai

1 510201010038 0 1mL - 1 BOX 105,000.00 105,000.00
JKNKAPITASI-2022
117010401008094 alat ukur darah 3 in 1 -
2 510201010038 5 KIT 300,000.00 1,500,000.00
42 JKNKAPITASI-2022

117010401008086 Alkohol 95% - onemed

3 510201010038 3 BOTOL 27,373.00 82,119.00
JKNKAPITASI-2022
81
117010401008094 ari timer -
4 510201010038 1 PCS 265,000.00 265,000.00
49 JKNKAPITASI-2022
117010401008083 Aseptan Gel 500mL
5 510201010038 88 Laboratorium - 10 BOTOL 34,650.00 346,500.00
JKNKAPITASI-2022
117010401008071 Catgut Chromic 3 Sachet
6 510201010038 99 - 4 BOX 66,000.00 264,000.00
JKNKAPITASI-2022
117010401008097 Peters Silk 1 Sachet -
7 510201010038 6 box 55,000.00 330,000.00
94 JKNKAPITASI-2022
117010401008086 Gunting angkat jahitan -
8 510201010038 86 onemed 3 PCS 35,000.00 105,000.00
JKNKAPITASI-2022
117010401008095 jarum exterpasi -
9 510201010038 1 BOX 151,000.00 151,000.00
1 JKNKAPITASI-2022
117010401008087 Kaca Mulut - Pakistan
10 510201010038 5 PCS 30,000.00 150,000.00
27 JKNKAPITASI-2022

117010401008095 kait dan kuret serumen

11 510201010038 1 PCS 125,000.00 125,000.00
JKNKAPITASI-2022
12
117010401008101 Loupe - (kaca peMbesar)
12 510201010038 66 - 2 SET 75,000.00 150,000.00
JKNKAPITASI-2022
117010401008075 Needle 23 -
13 510201010038 10 PCS 231 2,310.00
68 JKNKAPITASI-2022
117010501008000 Needle 24G -
14 510201010038 13 PCS 311 4,043.00
72 JKNKAPITASI-2022
117010401008076 Spalk 40x8x7 -
16 510201010038 2 PCS 55,000.00 110,000.00
86 JKNKAPITASI-2022
117010401008076 Spalk 5x10 -
17 510201010038 2 PCS 27,500.00 55,000.00
87 JKNKAPITASI-2022
117010401008076 Spalk 5x15 -
18 510201010038 2 PCS 33,000.00 66,000.00
88 JKNKAPITASI-2022
117010401008096 stetoskop janin -
19 510201010038 1 UNIT 166,100.00 166,100.00
49 JKNKAPITASI-2022
117010401008107 Tensimeter aneroid -
20 510201010038 20 UNIT 200,000.00 4,000,000.00
32 JKNKAPITASI-2022
117010401008086 Tas (untuk UKS Kit) lokal
20 510201010038 2 PCS 198,000.00 396,000.00
37 JKNKAPITASI-2022

jumlah 8,373,072.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

LILIK RAHAYU RAWIYATI SUDARTO SETYO NGABDINEGORO,

196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-OBAT/JKN-KAPITASI/JAJAG/XI/2022/EPM/19168 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 30 Bulan Nopember Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :

Hal 1 / 1
Harga
No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
11701040100203 Metformin 500mg
1 510201010037 5,000.00 TABLET 77.00 385,000.00
316 Tablet -
jumlah 385,000.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

LILIK RAHAYU RAWIYATI SUDARTO SETYO NGABDINEGORO,

196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-BMHP/JKN-KAPITASI/JAJAG/XII/2022/IHS/0006 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 01 Bulan Desember Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :

Hal 1 / 1
Harga
No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
117010401008075 Kapas Putih 250gr -
1 510201010038 4 ROLL 14,520.00 58,080.00
3 JKNKAPITASI-2022
117010401008073 Foley Catheter 16 -
2 510201010038 10.00 PCS 9,990.00 99,900.00
16 JKNKAPITASI-2022

jumlah 157,980.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

LILIK RAHAYU RAWIYATI SUDARTO SETYO NGABDINEGORO,

196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-OBAT/JAJAG/XII/2022/CTM-SDA/175 2022
Pada hari ini Kamis tanggal 01 Bulan Desember Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :
Hal 1 / 1
No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

1 510201010037 117010401001013 Ambroxol 160 BOTOL 6,383.00 1,021,280.00

15mg/5mL
22 60mL Sirup -
JKNKAPITASI-
2022
2 510201010037 117010401001013 Amoxicillin 200 BOTOL 5,250.00 1,050,000.00
125mg/5mL PLASTIK
40 60mL Sirup -
JKNKAPITASI-
2022
3 510201010037 117010401005002 Anti Bakteri DOEN 100 TUBE 8,600.00 860,000.00
Salep
39 Kombinasi -
JKNKAPITASI-
2022
4 510201010037 117010401002037 Vitamin C 250mg 5,000.00 TABLET 305 1,525,000.00
Tablet
JKNKAPITASI-
2022
52
5 510201010037 117010401004000 Bedak Salisil serb 60 DUS 2,850.00 171,000.00
2% -
79 JKNKAPITASI-
2022
6 510201010037 117010401002038 Kloramfenikol tetes 100 UNIT 9,600.00 960,000.00
mata
3 0,5% - generik
JKNKAPITASI-
2022
7 510201010037 117010401002038 Kloramfenikol tetes 120 TUBE 8,600.00 1,032,000.00
telinga 3 % -
generik
4 JKNKAPITASI-
2022
8 510201010037 117010401001018 Neurotropic 3mL 20 AMPUL 4,250.00 85,000.00
Injeksi -
79 JKNKAPITASI-
2022
9 510201010037 117010401008103 parasetamol rectal 10 SUPPO 18,084.00 180,840.00
tube
JKNKAPITASI-
94 2022

10 510201010037 117010401002034 Piracetam 1200mg 500 TABLET 1,250.00 625,000.00

Tablet
52 -
JKNKAPITASI-
2022
11 510201010037 117010401002035 Salbutamol 4mg 2,000.00 TABLET 185 370,000.00
Tablet
JKNKAPITASI-
60 2022

12 510201010037 117010401005001 Stesolid 5mg/2,5mL 5 TUBE 32,604.00 163,020.00

79 Rectal Cream -
JKNKAPITASI-
2022
13 510201010037 117010401002036 Thiamphenicol 1,000.00 TABLET 1,595.00 1,595,000.00
500mg
63 Kapsul -
JKNKAPITASI-
2022
14 510201010037 117010401002028 Antasida DOEN 10,100.00 TABLET 202 2,040,200.00
Tablet
JKNKAPITASI-
2022
11
15 510201010037 117010401002031 Haloperidol 5mg 1,000.00 TABLET 2,285.00 2,285,000.00
Tablet -
50 JKNKAPITASI-
2022
16 510201010037 117010401002028 Calcium Lactate 5,000.00 TABLET 155 775,000.00
500mg Tablet -
75 JKNKAPITASI-
2022
17 510201010037 117010401005002 Hydrocortisone 240 TUBE 4,450.00 1,068,000.00
2,5% 5gr
79 Krim SK -
JKNKAPITASI-
2022
18 510201010037 117010401001020 Serum Anti Bisa 2 VIAL 1,115,000.00 2,230,000.00
Ular
35 (SABU) 5mL Injeksi
JKNKAPITASI-
2022

Jumlah 18,036,340.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V
LILIK RAHAYU RAWIYATI SUDARTO SETYO NGABDINEGORO,
196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-OBAT/JKN-KAPITASI/JAJAG/V/2022/RN/03540 2022
Pada hari ini Rabu tanggal 25 Bulan Mei Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :

Hal 1 / 1
Harga
No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
117010401002034 Paracetamol 500mg
1 510201010037 28 Tablet - 10,000.00 TABLET 225.00 2,250,000.00

JKN-KAPITASI
jumlah 2,250,000.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

SUDARTO SETYO
LILIK RAHAYU RAWIYATI
NGABDINEGORO,
196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-OBAT/JKN-KAPITASI/JAJAG/XI/2022/KFTD/20635 2022

Pada hari ini Rabu tanggal 30 Bulan Nopember Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :

Hal 1 / 1
Harga
No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Jumlah
Satuan
117010401002034 Prednison 5mg Tablet -
1 510201010037 3,000.00 TABLET 68.00 204,000.00
72 GENERIK

117010401005001 Miconazole 2% 10gr Krim

2 510201010037 54 SK - 120.00 TUBE 1,900.00 228,000.00

GENERIK
jumlah 432,000.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

LILIK RAHAYU RAWIYATI SUDARTO SETYO NGABDINEGORO,

196605191994032000 196911031997031000
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : GFK-OBAT/JKN-KAPITASI/JAJAG/X/2022/CTM/106
Pada hari ini Selasa tanggal 11 Bulan Oktober Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Jajag dengan rincian sebagai berikut :
Hal 1 / 1

Nama Harga
No Kode Rek Kode Barang Volume Satuan Jumlah
Barang Satuan
1 510201010037 117010401002031 Glyceryl 10,000.00 Tablet 125 1,250,000.00
Guaiacolate
36 50mg Tablet
Generik
2 510201010037 117010401002029 Dexamethasone 10,000.00 Tablet 73 730,000.00
0,5mg
73 Tablet Generik
3 510201010037 117010401002029 CTM 4mg Tablet 20,000.00 Tablet 70 1,400,000.00
Selmetor
59
4 510201010037 117010401008106 tiamin (vitamin B1) 5,000.00 Tablet 212 1,060,000.00
tab 50
8 mg -
Generik

jumlah 4,440,000.00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Penyimpan Barang Medis Pejabat Pembuat Komitmen V

LILIK RAHAYU RAWIYATI SUDARTO SETYO NGABDINEGORO,

196605191994032000 196911031997031000