(1.02.02.2.02.

33)
KALIBARU/OPP-JKN
KALIBARU/OPP-JKN
(1.02.02.2.02.33) PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : KALIBARU/OPP-JKN (1.02.02.2.02.33)/BAHAN-KIMIA(0002)/KARMEN

Pada hari ini Kamis tanggal 30 Bulan Juni Tahun 2022 yang bertanda tangan
di bawah ini
1 Nama : SUDARTO SNN, SKM,Mkes
2 NIP : 196911031997031010
3 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen(PPKOM) pada Puskesmas Kalibaru Kulon

Berdasarkan Peraturan Bupati Banyuwangi Tanggal 20 Desember 2021 Nomor 53 Tentang Pedoman Pelaksanaan APBD
Kab. Banyuwangi. Pejabat Pembuat Komitmen pada Puskesmas Kalibaru Kulon Kabupaten Banyuwangi telah menerima
barang yang diserahkan oleh :
PT.KARMEN MEDIKA
KARANG MENJANGAN 14-C RT.012 RW.002 AIRLANGGA GUBENG, SURABAYA

sebagaimana tersebut dibawah Hal 1 / 3

No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah
alat ukur darah 3 in 1 -
AUTOCHECK 3 IN 1
510201010002 11701040100809
1 MULTI MONITORING 3,00 Unit 272.000,00 816.000,00
442
SYSTEM

510201010002 11701040100808 Stik asam urat -

2 45,00 Box 189.670,00 8.535.150,00
826 AUTOCHECK
510201010002 11701040100808 Stik cholesterol -
3 45,00 Tube 374.340,00 16.845.300,00
828 AUTOCHECK
510201010002 11701040100808 Stik glukose -
4 45,00 Tube 128.120,00 5.765.400,00
827 AUTOCHECK

Jumlah 31.961.850,00
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Barang, Yang Menyerahkan
Pejabat Pembuat Komitmen V PT.KARMEN MEDIKA

SUDARTO SNN, SKM,Mkes GREGORIUS HARI POERNOMO,S.

196911031997031010 Direktur
SLIP OTORISASI JURNAL
Nomor : KALIBARU/OPP-JKN (1.02.02.2.02.33)

JENIS JURNAL NRC

TANGGAL URAIAN DEBET (Rp) KREDIT (Rp)
30/06/2022 Bahan Kimia ( 111201010002) 31.961.850,00 0,00
Utang Belanja Barang Pakai Habis-Bahan-Bahan Kimia (
30/06/2022 0,00 31.961.850,00
210602010002)

Diotorisasi oleh,
PPK-SKPD

IRA WARASTUTIK, S.AP

197507181994022001
 (1.02.02.2.02.33)
KALIBARU/OPP-JKN
KALIBARU/OPP-JKN
(1.02.02.2.02.33) PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : KALIBARU/OPP-JKN (1.02.02.2.02.33)/BAHAN-KIMIA(0002)/KARMEN

Pada hari ini Kamis tanggal 30 Bulan Juni Tahun 2022 kami telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPKOM) pada Puskesmas Kalibaru Kulon dengan rincian sebagai berikut :

Hal 1 / 1

No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
alat ukur darah 3 in 1 -
AUTOCHECK 3 IN 1
117010401008094
1 510201010002 MULTI MONITORING 3,00 Unit 272.000,00 816.000,00
42
SYSTEM

117010401008088 Stik asam urat -

2 510201010002 45,00 Box 189.670,00 8.535.150,00
26 AUTOCHECK
117010401008088 Stik cholesterol -
3 510201010002 45,00 Tube 374.340,00 16.845.300,00
28 AUTOCHECK
117010401008088 Stik glukose -
4 510201010002 45,00 Tube 128.120,00 5.765.400,00
27 AUTOCHECK
Jumlah 31.961.850,00

Yang Menerima, Yang Menyerahkan Barang,

Pengurus Barang Pembantu Pejabat Pembuat Komitmen V

SHOFFAN HADI SUDARTO SNN, SKM,Mkes

197904292005011011 196911031997031010