BADAN PENGAI/YAS OAAT DAN MAKANAN

BALAI PENGAWAS OEAT OAN MAKANAN PALU

SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Nomor 00061A Tan99a 31-Mar2023 Halaman 1 dad 1

Kuasa Be.oahara u.rLm KPP\ Palu (051)

Agal melakukan pembayaran tagihan selLrmlah Rp 24.684.100,00
.. DUA PULUH EMPAT JUIA ENAM RATUS DELAPAN PULUH EMPAT RIBU SERATUS BUPIAH "-
Tahun Anggaran 2023 J6nis Tagihan NON GAJI
Dasar Psmbayaran Jaluh Tempo 2Ha
DIPA No. : O IPA-063.01 .2.432917/2023 Cara Bayar SP2O
Tanggal :30-Nov-2022
UU NOMOR 28TAHUN 2022 TENTANG
APBN TAHUN ANGGARAN 2023

PENGELUARAN JUMLAH UANG

432917.051 .521 81 1 .06301 DR 3165QtA.A000000001 .00000.2.1 051 .2.000000.000000 27.816.600 00
Jumlah Psngeluaran 27.816.600 00
POTONGAN JUMLAH UANG
561 541 .014.41 1 r 22.0150400 0000000.0000000000.00000.2.1 r 5i .2.000000.000000 375.900,00
561541.014.411211.0150400.0000000.0000000000.00000.2.1151,2.000000.000000 2.756.600 00
Jumlah Potongan 3.132 500 00
TOTAL PEMBAYARAN 24.684.100.00

Kepada:
529396 Bank / Pos : BANK MANOIBI
Nama Supplier CV, DITYAADHISABANA Bsken ng :1130012573436
838573525301000 Nama P6milik : DIryAAOHISAFANA
001195023831000 : Jl. S€tuolalNo.70 8T.13 BW.O3
NOP
Uraian Pembaya.an Bela.ja Baran9 aorupa Pengadaan Feagen Samp€lMakanan (Tahap l) Bg.dasarkan Kutansi
No.016/OAS/PM/ |I2023 Tanega 24 Ma6r 2023

Semua bukll-bukll pang€luamn yang disahkan Psjabal P€mbual Komlh€n tslah Palu,31 Me€t 2023
diuji dan dlnyaiakan mom€nuhi porsya€tan untuk drlakukan pambaya€n 6tas a.n Kuasa P€ngguna Anggaran
beban APBN, solanlutnya bukll-bukti p€ngsluaran dimaksud disimpan dan
Pejabat P€nandatangan SPM
dilalausahakan obh P€jabat Psnandatangan SPM
Kebenamn perhitungan dan isiyang t€tuang dalam SP[, ini menjaditanggung
jawab Pejabat P€nandat€ngan SPM.

Dokumen ini lalah ditandatangana msnggunakan serlilikal eloktronik yang

diterbilkan oleh Balai Sortifikat Elektronik (BSrE), BSSN. PATMAWATIKAOIR
NtP 1S6504131992032002
 [Kode : PEM003]

BAOAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

BALAI PENGAWAS OBAT OAN MAKANAN PALU
LAMPIRAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Nomo. SPM 000614

Tanggal 31-Lla.et-2023
oetail coa Nilai

Ro.Komp.Subkomp.l16m - Uraian

432917.05't.52t6't't.06301DR.3165QtA.Ao00000001.00000.2.'t851.2.000000.000000

1 001.053.0A.000936-R€ag€n 27 816.600.00

27.E16.600,00

27.816.600,00

e.n. Kuasa Pongguna Anggaran

PeJabat Penandalangan SP[4

Ookumsn inl ielah dllandatangsnl m€nggunakan s€rlllikai eLektronlk yang PATI\,IAWATI KADIR
dlt€bitkafl oleh Ealal Sertifikat Eleklronlk (BSrE), 8SSN. NIP 196504131992032002
 BADAN PENGAI,YAS OBAT OAN MAKAI{AN
BALAI PENGAWAS OBAT OAN MAKANAN PALU
SURAT PERMINTMN PEMBAYARAN

Nomor 000617 Tanggal 31-Mar-2023 Halaman 1 dari I

Kuasa Bsndahara Umum KPPN Palu (051)

Agar m€lakukan p€mbayaran lagihan sejumlah Rp 24.684.100,00

.... DUA PULIJH EMPAIJUTA ENAM RATUS DELAPAN PULUH EMPAT RIBIJ SEBATUS BUPIAH
..

Tahun Anggaran 2023 J6nis TaOihan NON GAJI

Jaluh T€mpo 5 Hari
DIPA No. : 01PA.063.01.2.432917/2023 Cara Bayar SP2D
Tanggal :30-Nov-2022
UU NOMOR 28 TAHUN 2022 TENTANG
APAN TAHUN ANGGARAN 2023

PENGELUARAN JUMLAH UANG

432917.051.521811.06301DR.3165Q4.4000000001.00000.21851.2000000000000 27.816.600,00

Jumlah Psngeluaran 27 816.600.00

POTONGAN JUMLAH UANG

551541 014.411122 0150400.0000000.0000000000.000002 1151 2.00000! 000000 375.900 00
561541.014.411211.0150400.0000000.0000000000.00000.2.1151 2.00000!.000000 2.756.600,00
3.132 500,00
TOTAL PEMBAYARAN 24.644.100 00

Kepada:
Nomor 529396 Eank / Pos BANKMANOIFI
Nama Supplier CV, DIryAAOHISARANA Rekening 1130012573436
838573525301000 Nama Psmilik
00119502383i000 Jl. Sauggal No.70 8T.13 nW.03
NOP
Uraian Pombayaran Boranja Barans g€.upa P6nsadaan Roa96n samp€l Makaian (Iahap l) B€rdasarkan Kuila.si
No.01 6/DAS/PM/|ll/2023 Tanggal 24 Maret 2023

Semua bukti-bLlkli p€ngeluaran yang disahkan Psjabat P€mbuat Komitmen telah Pal!.31 [,4srei 2023
diulidan dinyaiakan m€menuhi p6rsyaratan untuk dilakukan pembayalan atas a n KLrasa P€ngguna Anggaran
beban APBN sslanjutnya bukli-bLrkll pangeluaran dimaksud disimpan dan Pejabat Pembual Komitmen
d iaiausahakan ol€h Pejabal P€mbuat Komitmen
Ksb€naran perhitungan dan isiyaog terluang dalam SPP ini menjaditanggung
jawab Pejabat P6mbuat Komitmen

Dokum€n ini t€lah ditandalangani m€nggunakan ssrtilikat elskironik yang

dii€rbitkan ol€h Balai Serlifikat El6ktrcnik (BSrE), BSSN. IIS FEBRIYANI
NrP 198002092005012001
 [Kode : PEM001]
BAOAN PENGAWAS OBAI DAN MAKANAN
BALAI PENGAWAS OBAT OAN MAKANAN PALU
LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Nomor SPP 000617

Tanggal 3l-Maret-2023 Halaman: I dari 1

DetailCoa Nilai

Ro.Komp.Subkomp.llem - Uraian

43291 7.051 .521 81 1 .0630.t DR.31 65QtA.A000000001 .00000.2.1 851 .2.000000.000000

1 001.053.0A.000936-Reagsn 27 816 600 00

27.816.600,00
I

27.816.600,00

a.n. Kuasa P€ngguna Anggaran

P€jabal P€mbual Komitmen

Dokumon lnl tslah dllandatrnganl monggunakan serllllkat €l€ktronlk yang IIS FEBRIYANI
ditorblkan oleh Balai Sertilikat Elsktronlk (BSrE). BSSN. NIP 198002092005012001
 432917
RESUME BAST LS NON KONTRAKTUAL SATUAN KERJA BAIAI PENGAWAS OBAT OAN MAKANAN
PALU

Nomor BAST P1.02.01.25A.03.23.0695 TANGGAL BAST 20-03-2023

lnformasi BAST
lnlo.masl Supoller lnlormasi Bank
No.Reg.Suppller 52S396 Kotiga
Nama Pihak : DITYAADHISARANA
Nama Suppllor OITYAADHISARANA Nama Bank : BANK MANolRl

Nama SPAN Supdl€r DITYA ADHI SAFANA 838573525301000 No. Rek€ning : 1 130012573436

Alamat Supplier Jl. S€luggal No- 70 8T.13 Nama Pemilik Reke.ing : DITYA ADHISARANA

838573525301000 Mata Uang :lDR

Nama Sit€ ? 30114 lnformasi Waiib Paiak / Waiib Bavar

Wajib Pajak/ Wajib Bayar : -

NPWP :-

lnformasi COA
Uraian Pengadaan Reagen Sampol L4akanan (Tahap l)

No DIPA olPA-063.01.2.43291 7/2023

Kode KPPN 051

Mata Uang IDR

Kode COA 432917.051.521811.063010R.31650t4.A000000001.00000.2.1851.2.000000.000000

NilaiBAST 27,816,600.00
No SPP

Kategori BAST
Barang

lnformasi Pendetilan
No Kode Barang Uraian Jumlah Harga Total
1 1010102999 Bahan Kimia Lainnya 1 13,730,700.00 13,730,700.00

2 1010102999 Bahan Kimia Lainnva 1 11,566,200.00 11,566,200.00

3 10r0102999 Bahan Kimia Lainnya 1 2,519,700.00 2,519,700.00

Jumlah Total 27,816,600.00

 Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komilmgn

IIS FE IYANI

NIP 198002092005012001
 BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
BALAI PENGAWAS OBAT DAN IVIAKANAN PALU
LAMPIRAN DETIL COA 16 SEGMEN BAST null

Nomor BAST P1.02.01.25A.03.23.0695

Tanggal 20-Matel-2oz3
Halaman : 1 dari 1

DetailCOA
NO N ilal
Ro.Komp.Subkomp.ltem - Uraian
432917,051.521811.06301DR.3'1650tA.A000000001.00000,2.1851.2.000000.000000

001.053.0A.000936'Heagen 27.816.600,00

I
1

Jumlah 27.816.600,00

Jumlah 27.816.600,00

PALU, 3l -Maret'2023
a.n. Kuasa Psngguna Anggaran
Pejabal Pembuat Komitmen

S BI
NtP 1 9800209200501 2001
 LEMBAR
KEMENTERIAN KEUANGAN R,I SURAT SETORAN PAJAK
OIREKTORAT JENDERAL PAJAK Uniuk Arsip Wajib Pajak
(SS P)

0 ol 1 1 9 5 0 2 3 8 3 1 0 0 0
Diisisesuai dengan Nomor Pokok Waiib Paiakyang Oniti4i

Nama WP : BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN PALU

Alamat WP : Jl. Undata No.3

NOP

Di i si se su ai deng a n Nomor Obje k

II fT-rl [T-f] IIII
Alamat OP : ..................

Uraian Pembayaran :Pembayaran Bolanja Barnag B€rupa

Kode Jenis Setoran Pengadaan Reagen Sampel Makanan (Tahap l) Berdasarkan Kuitansi

1 1 2 1 1
III No.016/DAS/PM/11U2023 Tangoal 24 Mar€l 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan

fT
Mar

X ---T---r
Me Jun Jul Ags sep okr
---T---l--l
Nov Des

2 0 2 3

Ben bnda slang (X) pada kcro butan, esuai dengan penbayaaa untu, nasa yang b.t*.naan Diisi fahuh totutanqnya Paiak

Nomor Keletapan
fT-fT-fl III
Disi sesuat dengan Nonor Ketetapan : STP, SKPKB atau Sl<PKfA
fT- I-T_-]

Jumlah Pembayaran Rp.2.756.600,00 Diisi denqan tupiah penuh

Terbilang : ( Dua Juta Tuiuh Ratus Lima Puluh Enam Ribu Enam Ratus Flupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

. Tanggal Tanggal

Nama
v Nama:

"Terima Kasih T€lah Membayar Pajak - Pajak Unluk PBmbangunan Bangsa"

Ruang Valldasl Kanlor Pen€rima P.mbayaran

'.1
 LEMBAR
KEIVENTERIAN KEUANGAN R,I SURAT SETORAN PAJAK
OIREKTORAT JENDERAL PAJAK (ssP) Untuk Dilaporkan oleh wajib Pajak
ko KPP

0 0 1 1 9 5 0 2 3 I 3 1 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Waiib Paiak yang dimiliu

Nama WP : BALAI PENGAWAS OBAT oAN MAKANAN PALU

Alamat WP : Jl. Undata No.3

NOP

Diisi sesuaidengan Nomot Obhk Wajib Pajak

III III III IIII tr
AlamatOP : ............................

Uraian P€mbayaran : Pembayaran Bolanja Barnag Berupa

Kode Akun Pajak Kode JGnl. Sotoran Pongadaan Reagen Sampel Makanan (Tahap l) Berdasarkan Kuilansi

4 1 T 2 1 1
III No.016/DAS/PM/11U2023 Tanggal 24 Maret 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Nlar [,4ei Jun Jul Ags sep okr Nov Des

X 2 0 2 3

Aan bada sileog (X) pada kolah bul€h, sesuai dengon pehbay.ran uotuk masa yE g batuonaan Oiisi Tahun tetutangnya Paiak

Nomor Ketetapan
IIIII
Oist sosuat dengan Nonot Ketetapan: STP, S(PRB atau SKPKIA
f[] III
Jumlah Pembayaran : Rp.2.756.600,00 Diisl dengan tupiah p@nuh
Terbilang : ( Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Enam Ribu Enam Ratus Bupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal T nggal

Nama: Nama ,l

"Terima Kasih Te ah Membayar Pajak - Pajak Unluk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LEMBAR
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
OIREKTORAT JET,{OERAL PAJAK
(ssP) Untuk Arsip Wajib Pungut atau
Pihak Lain

0 ol 11 1 I 5 0 2 3 I 3 1 0 0 0
Diisi sesuaidengan Nomor Pokok Wajlb Pajak yang dimiliki

Nama WP : BALAI PENGAWAS OBAT DAN I\,IAKANAN PALU

Alamat WP : Jl. L,ndata No.3

NOP
II II
Diisi sesuaidengan Nomor Objek Wajib Pajak
III tl IIII
AlamatOP : ...................................

Uraian Pembayaran : Pembayaran Belan]a Barnag Berupa

Kode Jenis Setoran Pengadaan Reagen Sampel [rakanan (Tahap l) Berdasarkan Kuitansi

4 'I 1 2 1 1
fT-fl No.0'16/DAS/PM/|ll/2023 Tanggai 24 Maret 2023

Masa Pajak

tt
Jan Feb Mar

X
Apr

m lvlei Jun J!l Ags

Bei tanda silang 6) pada kolon bulan, sesuaide.gan penbaya@n uhtok nasa yahs ba*ehaan
sep okr Nov Des

2
Tahun Pajak

0 2 3

Di, f a h u n terulangnya Pajak

Nomor Ketetapan
fT_T_T-f]
Disj sesuai dengan Nohor Ketetapan : SfP, SKPKB atau SKPKfB
III III tl
Jumlah Pembayaran: Rp. 2.756.600,00 Diisi densan rupiah penuh

Terbilang : ( Dua Juta Tujuh Ratus Lima PulLrh Enam BbuEnam Ratus Rupiah)

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal

Nama:
I
Nama

"Terima Kasih Telah Membayar Palak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor P6nerima P€mbayaran

 SURAT SETORAN PAJAK
TN KEUANGAN R.I. LTMAAR 1
)IREKTORAT JENDERAT PAJAX
(ssP) Untul Arsip waiib Paiak

Diisi sesuoi denqon

a l 8
N@d Potol wojib Pohk yo.g dinilik
5 7 ri{z 5 EEE EEE
WP
AM,/\ i CV I)ITYA ADHI SARATIA

AIAMAT WP : lL S€TUIIGGAI- M).7O RT O13 RW 03 8 IUR PAIIMBAI{G

r{oP,l,ll,ll,,ll,,ll,,l
Oiisi sesuoi.le"gon tt@d Obk, Poto*
ALAMAT OP

(ode Akun Paial Kode Jenis Setoran

uraian Pembayaran i PPh atas p€mbayaran:

4 EEEEE 9 ET Pengadaan Reagen Sampcl Malanan Tahap I

Masa PaFk
Tahun Paial
Jan Feb Apr Jul A8s sep okt Des
x 0 2 3
8qi tondo sitoog Ul No told AUL s.si .kng@ pctUyota uotuk @ yoog &cw D,ii lol1u. t tut q.fo tojok

ll , l/ ll , I
Dtin %ud l|dnd letao@i : SlP, StPxB.
'XPXaI

JumLh Pernbaf-ar'en : Rp.3r5,9(tr Oit &ngh tuCkk xouh

rcrtilerE: TEa Ratus Tuiuh Puluh tima Ribu Sembilan Ratus Rupiah

Diterima oleh l(aotor Penerima Pembayaran Warib PaiavPenyetor

Tang8al , Tanggal
Cop cbn aodo tdnqon

Nama Jelas: llamaJelas:

" Ierima ka5ih relah Membayar Pajak - Pajak unt,r p".u"ieii{lPH8r,

Ruang Valid6i Xantoa Pemaima P€mbayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
EPARTEMEN KEUANGAN R.I. TEMBAR
IREKTORAT.lENDERAL PAJAX (ssP) Untuk Dilaporkan oleh
waiib Paiat ke (PP

NPWP fsE-l f8-f5T?-l l.T5T, 5 ftfolil fofoTtl

Diisi sesuoi denqon Nomor Pokok wojib Pojok yong dimiliki

NAMA WP : CV OITYA ADHI SARAI{,,I

AI-AMAT WP : JL. SETUI{GGAL l{O.70 RT O13 RW 03 A IUR PAI.EMBAI{G

NoP ,l,ll,ll,,ll,,ll,,ll,,,ll
oisi sdoi dason NN objck Pohk

AI-AMAT OP

Uraian Pembayaran : PPh atas pefibayaran

Kode Akun Paiak XodeJenis S€toran

4 EEEEE llTiTol Pengadaan Reagen Sampel Makanan Tahap I

litasa Paiak
Tahun Pajak
.,an Feb Apr Mei Jun ,ul Ags s€p okt De3

Beli tdnda silong

x IIIIII
8) podo koln bulon, tui .ldqan penboyotd, lntuk M yoog bdkdoon
2 0 2 3

Diin rohun tetutongnq Pajdk

Nomor Xetetapar
Diiii sesuoi Nomor Ketetopon : SfP, Sl<P1<8, SIPKBT
tl , l/ tl t I

Jumlah Pembayaran : Rp.37tgq) Dtisi denqo. rupioh penuh

Terlrilart Trga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu S€mbilan Ratus Rupiah

Diterima oleh Kantor Peredma Pembayaran Waiib Paiak/Penyetor

TanBgal , Tangtal
Cop don tonda tongon

'!

NamaJelas: ,, Nama Jelas:

i'{ama kasih rerah rvrembayarpajak - pajak untrt r".0"nfrfr.!.Ei@$"''"
RuanS Validasi Kantor Penerirha Pefibayaran

F.2.0.32.01
 LEMBAR
KEMENTERIAN KEUANGAN R,I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENOERAL PAJAK
(ssP) Untuk KPPN

0 0 1 1 9 5 0 2 3 8 3 1 0 0 0
D/sl sesual dengan Nomor Pokok Wajib
Nama WP: BALAI PENGAWAS OBAT DAN IVAKANAN PALU

AlamatwP : Jl. Undata No.3

NOP
fTt II
Diisi sesuaidengan Nomor Objek Wajib
-T-ft III r[f]
AlamatOP : ..................-.........

Uralan Pembayaran : Pembayaran Belanja Barnag Berupa

1 1 2 1 1
-T-[
Kode Jenis Seioran Pengadaan Reagen Sampel Makanan (Tahap l) Berdasarkan Kuitansi
No.016/DAS/PMi|ll/2023 Tanggal 24 Marel 2023

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan N4ar N,4ei Jun Ju Ags sep okt Nov Des

I
X
ttltll
Ben tanda siteng (x) pada koton butan, sastai dengan penbayaran untok nasa yang beAanaan
2 0 2 3

Oiin fahun terutangnto Pajak

Nomor Ketetapan fT-fT-tl

D st sasuat denaah Noma. Kctetapan : SfP S!<P<B atau SKPK|B
II III lll
Jumlah Pombayaran : Rp.2.756.600,00 Diisi dengan tupiah penuh

Terbllang : ( Dua Jula Tujuh Ralus Lima Puluh Enam Ribu Enam Ratus Rupiah )

Diterima oleh Kantor P€nerima Pembayaran Waiib Paiak / Penyetor

Tqnggat ,IanSSal . --.

\,F
Nama: Nama :
\
'Terima Kasih Telah lvembayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa'
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
 LEMBAR
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENOERAL PAJAK Untuk Bank Porsepsi/Kantor Pos &
(SSP}
Giro

0 0 1 1 9 5 0 2 3 I 3 I 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pdjak yang dimiliki

Nama WP: BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN PALU

AlamatwP : Jl. Undata No.3

NOP

Diisi sesuaidengan Nomor Objek Wajib Pajak

|l
AlamatOP : .............-...................

L,raian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barnag Berupa

Kode Jenis Setoran Pongadaan Reagen Sampel Makanan (Tahap l) Berdasarkan Kuitansi
,l
1 2 1 1
fTI f anggal 24 Matel2023
No.01 6/DAS/PM/11U2023

Masa Pajak

m
Tahun Pajak
lvlei Jul Ags sep okl Nov Des

X 2 0 2 3

Beri tanda silang lx) pada kalon bulan, sesuai dengaa penbaya1n untuk hasa yahg b.tuonaan Otisr fahun rerutohghya Paiak

Nomor Ketelapan
rIIII
Dtsi Msuai dengan Nomor Ketetapan : StP, SKPKB atau SKPKTB
III rt-f fTt
Jumlah Pembayaran : Rp.2.756.600,00 Diisi de ngan rupiah panuh

Terbilang ( Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Enam Ribu Enam Ralus Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran wajib Pajak / Penyetor

fanggal Tanggal

Nama: Nama
il
Serima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pombayaran
 SURAT SETORAN PAJAK
XIUANGAN R.I. LTMBAR 2
IREfi ORAT JENDERAL PAJAX (ssP) Untuk KPPN

a 3 a 5 7 rrIcTI 5 frToTlI loTo-fdl

Oiin snuoi .liodh Ntu P&ok wojib Poiok wno dimfiki

NAI,A WP i CV (XTYA ADHI SAnAr{A

ALAMATWP : JLSETU GGAL llO.X, RT 013 RW 03 S ltlR PALEMaAIG

M)P
Diisi .64oi d.'lgo.
,l,ll,l
,lqts ObjA Poiot
lr
ATAMATOP

Uraian Pembayaran: PPh atas p€mbayaran:

Kode Akun Paiak KodeJenis S€toran

4 1 lTlTtTtl 9 EE Pengadaan Reagen Sampel Malanan Tahap I

Masa Pajak
Tahun Paiak
lan Feb apr lun ,ul Ats s€p okt D€.
II Beri tondo silohg
x
l\) podo ,olm buldn, woi dagon p@boyotoD untuk @e wnq &.noon
2 o
o,ii loheo teto.g.yo
2 3

Pojok

Nomor Ketetapar
Diiii seoi NN ld.toron: SfP,
/l , lll ,lll , , l/l ' I
SKPKA, SXPKAI

Jumlah Pembayaran : Rp.375,!x)0 Diisi denqon tupioh pe^uh

TcrtiLr{ T€a Ratus Turuh Puluh l-ima Ribu Sembihn Rarus Rupieh

Diterima oleh Kantor Pencrima Pembayar.n wajib Pajak/Penyetor

Tanggal , Tan88al
Cop aton tonda tongon

Nama Jelas : ama Jelas :

'' rerima kasih relah MembayarPajak - Pajak unt,t p"-u"nii# 8fi6" "
Ruang validasi xamor Pmerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
N GUANGAN R.I LfMBAR 4
DIREKTORAT IENDERAL PAJAX
(ssP) Untuk gank Persepsi/
Kamoa Pos & Giro

a t
N@d Polol wdjib Pojdk
EE 7 3 5 2 5 FT;fil fofoll
Diisi eauoi denqon Woq .tihili,i
[{AMAWP : CV IXTYA AD}lt SA&lI{/t
AIAMAT WP : JL SETUT{GGA 1{0.70 RT Olt RW 03 a ruR PAlIMAAirc

roP ,l , I l I l , I| ,, I l ,l l ,, I I I
oii.i .es!.n .knge ,ldw Obkt Poid

ALAMATOP

Xode Akun Pajat

Uraian Pembayaran : PPh atas p€mbayaran:
Kode Jenis S€to.an

EEEEE rEE Pcn8adaan Reagen sampel Malanan Tahap I

Masa tlaiak

m
Tahun Paial
Jan Feb Apr lun ,ul ats seP okt Des
x 2 0 2 3
Ben bndo t|@g (t) pdo koldn brlor, st.k rg@ Fnbyaa an* @ydtg dtM oti.i fohun r.ruthgnyo Pojok

Nomor Ketetapan
Diisi s$uoi N@d Xetctopon:9P, SrPxB, SxPxBI

lumlah Pombay.ran : Rp.37tgu) Diisi dengo" rupioh penuh

TcrhahrE : IAa Ratus Tuiuh Puluh Uma Rib! Sembilan Ratus Rupiah

Dherima oleh Xantor Penerima Pembayardn waiib Paja Penyetor

Tanggal
Cop don toDda tongon

'{r

" Tenma kasih Telah Membayar Pajak - Pajal Untuk Pembangunan Eangsa "
Ruang Valil...si Xa[toa Pcnc]ima PemlraYai_an

F.2.0.32 01
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jl. Undata tlo. 3 Patu tulatyesi Tengah 94111 Tetp. (0451) 42873E, Fax. 423088
BADAN POlrl Email: utpk-palu@yahoo.co.id

EERTTA ACARA SERAH TERII,A }IASIL PEKER.'AAI{

NoUOR : Pl.m.fi .254.m.23.0695

Pada hari ini Seflin Tanggal Dua Puluh Bulan Mad Tahun Dua Ribi./ oua fuluh Tiga kami yaE be.t dalangan di bawah ini

1. Nama : lis Fehiyari, S.Fam., Ad., M.Sc

Jabalan : Pe,abat Pernblal Ko.nitrnen Balai POM di Palu

Alamat : Jl. Undata No. 3 Palu

Dalam hal ani karcna iabalan dan twanya benindak untuk dan atas nama Kepala Balai Pe{rgards obat dar Makanan di Palu

selaniulnya disebut PtH X PERrAIA.

2. Nama Sady Praditya

Jatalflr O.eldlr CV Ddya Adhi Sarala

Alanat Jl. S€tuEgJ m. 70 RT.13 RW.03, K€brJH I t, lc.ambn li tin'r a BmbaE

Dalam halinibedindal untuk dan atas nama perusahaan selanjdnya db€bul PIHAK KEOT A

Dengan ini kedua belah pihak rnenyalakan bahwa

PIHAK PERTAMA hlah menerima pekerjaan dari PIHAK KEDUA sebagaimana teEebul dalam Purcase Order (PO) Nomor l

PL 02.01 .25A.03.23.0653 tawal 14 Marct 2023lentang Pengadaan Reagen Sampel Makanan Tahap I dengan dncian sebagai
berikut :

N&u SF.ft1si Jurd.h

No Sarga S*ren fotalH.rga
B-.ngrJraa erek tto. Kalalog o. LOT Erd@d oate P€oiinhan
Rkiasdesl
1 Riiascre€n R1605 23321 07-2023 1 13.730.700,00 13 n0 7mm
hisbmme
Codtdl
(Eaboted)
2 dastr*h Riiascre€i R7006 21062 07 ?JJ24 1 2s19.7m.m 2.519.700.00
Rirasaresr
Ci&iin
Rirasdea
3 Rilasde€i R7m1 24172 11.m23 1 1 .566.m0,00 1 1 .566 200.00
Glhdin
Jumlah fotal Halga Rp 27.816.600,00

Terbilang:oua Puloh Tujuh Juta Del.pan Ratue Eflam B€las Ribu Enrm Ratus Rupiah
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata tdo- 3 Patu Sulawesi Tengah 9411'l Tetp. (U511 428738, Fax. 423088
EADAX POIt Emait: utpk-patu-ayahoo. co. id

Demikian Bedta Acara Serah Tedma Hasil Pekeiaan ini dibuat dengEn sebenamya dan ditaodatangani oleh maing-masing

pihak pedama dan pihak kedua.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV Dilya P€hbat Pembual Xo.nitnen

Balai Pengawas Obal dan Makanan di Palu

NIP,l 2$1
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No- 3 Palu Sutawesi Tengah 94111 Telp. (U51', 428738, Fax. 423088
BADAX POITI Emait: ulpk_patu@yahoo.co.id

BERITA ACARA PE ERIKSAAI{ HASIL PEKERJAAN

NOMOR : PL 02.01.25A 03 23 0694

Pada had ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Mae{ Tahofl Dua Ribu Dua Puluh Tila kami yar{ bedardatarEan dibayJah ini
telah mehkukar peflEril6aan tentatg Pengdaan R€eeo Sanpd M*atar ldap I dengan drlciar s€bagai bedkut l

No
ilarl. JuDhh
Harga Sdll3n ToUlHarya
8.lrrvrJca ilerek No. Xrt.log Expired oite Pairtman
Rirasar€sl
1 R1605 23321 0r-2023 1 13730.7m,00 13.730.700,00
hishrnine
Codleil
(pdeobd)
2 eka.f*tr R7006 21062 07.m21 1 2.519 700,m 2.519.700,00
RiiMe€r
Gliadin
Rirascree0
3 R7001 24172 11-m?l 1 11 565 2m m 1 1 566.200.00
Gliadin

Jumtah Total lbrg. Rp 27.816600,00

Te.bil.ng : oua Puluh Tuiuh Jut Ddap.o R.tl3 E,lrn B€L! Ribu En m R.tu. Rupi.h

ada ddan Purcase frer (PO) thrc.: Plm.fi.2s .03.23.ffiii bnggd 11 lfad 20Zt bdag Pengdar Reagen Sampel
Makanan Tahe l.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekeriaan inidibuat, unluk digunakan seperlunya.

Tim Teknis Pemeriksa Hasal Pekerjaan

lNan Ary Renaldi. S.Si

NrP 19970102202fi 21m3 /

Muslicha owiJavanli. S. Farm., Aol. q-v'

NrP. 198806152008122001

Pihak Kedua Pihak Pedama

Pejabal Pembuat Komilmen
Bahi Psngawas di Palu

NtP. 1 98002092005012m1
 GV DITYA ADHI SARANA
.,1 SETUN(rcAL No ?0. RT tlt* Ol, (ENIEN
XELUI(AHAN t II-IR KEC-AMATAN ILIR TIMT'T II. PALEMBANG. SI'MSEL ]O I 14
W* : Bln 1223l,1 Enil diiy.d*.r.@F!@.om

KWITANSI

No : 016/DAS/PMIII/2023
Tanggal i 24 Muet2023

Iclah rerima dari : llalai Pengawas Obat l)an Makanan di Palu

Uang Sejumlah Rp 27.t16600

Dr. Pdrh Trjuh Jlrt l).Lp.n R.{u6 Enrm li.Ls Ribu

Etr o Rrtu! Rupi.h

{ lntuk Pembayaran : Pengrd..n Reagen Sempel Mr}enrn Tehrp I

Nam! BrrrBg No. k tdog .lumlah Hargr Aw.l Harga Akhir

I Ridascreen Histarninc Rt605 12.?00.000 t2.370.000

Ridascreen Cliadin 0.4r9{9t
R7001 Rp. 10.520.0m $,!
C(rcklail (patented) ( l05ml) R7006 Rp.2.270.000 Rp. 2.270.000
Totel Rp 25.060.000
PPN I t ./o 2.756.600
Total Harga Rp.27.816.600

Ibrmat kani,
(.V. DITY NA

I)irektu.
 GV DITYA ADHI SARANA
,1. SEIUiICGAL No.7o. RT t3 Rlv.01. KENIEN
IGLI TBAHAN t ILIR KECAi|ATAN lLlR IIMUR ll. PAI-EMBANC. SUMSEL 1l I l.r
h.* : tl,lDg, E
-l d|l\qihtru r!trrlut!!E
I)ELIVERY oRI)ER

D.O No. : 019/DAS/DO/ lll /2023

Tanggal : 24 Marct2023

Kepada Yth,
Behi Pclgrws Otet D.tr M.L.n r di P.lu
Jl. Uodata No.3, Besusu Baraf
Kec. Palu Timur, Kota Patu, Sulawesi Tergah.

Pengedern Reegcn Srmpel M.Lrn.n Trhrp I

Nami Brrltrg No. k ralog Jumhh

I Ridascr€en tlistamine R 1605 I

2 Ridascrcen Gliadin R700 t I

3 Co.ktail (parenbd) (I 05ml) R7006 I

Yarg MGne riEr CV. Dityr Adi

Direktur
 CV DITYA ADHI SARANA
,1. SETUIICCAL No.7O.lT. 13 Rrl. {!], XTNTEN
KEI,UNAHAN t ILIR, XECAMATAN ILIR TMIJR II, PALEMRANG, SUMSEL 3OI 14
Ptln :6lrl223la4 Frn dtq tldta\rl?ralrahq' .!rE-

No : 003 A)AS/lNV/ln /2023 Palcmbang, 24 Marct 2023

Perihal : Pcrmohonan Pembayaran

Kepada Ytlu
Pejabat PemhEt Komitmen
Balai Pengawas Obar dan Makanan di Palu
Jl. Undara No.3, Besusu Barat
Kec. Palu Timur, Kota Palq Sulawesi Tengah

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan Pcagrdrel Rergen Sop€l Mrk[ar T.h.p I,
sesuai dengan su-at pesanan nomor PL.02.0, .rtO.rr.rr.6653, t"negal 14 Mret 2023.

Diberitahukan bahwa rcalisasi pekerjaan teBebur telah selesai l0(P/o, maka kami mengajukan
permohonan pembayaran atas pekedaan teEebut

Mohon dibayarkan melalui rckening kamr :

- Atas na.rna : CV Ditya Adhi Saratra
- No rekcning I B-00- t2571.116
- Nama bank : Bank Mandiri
Demikianlah surat permohonan kami, atas kerjasamanya diucapkan tcdma kasih

Hormat kami,
CV. Dityr Adi

Direktur
 GV DITYA ADHI SARANA
,1. SEnJN(rcAL No ?0. RI ll RW lB. KiiNll;N
KELUIAHAN 8 IIjL XICAMA'IAN II,IR IIMTJI' II. PAT-EMAAN(i SUMSEL 30I I,I
P|IE :6121122l&,r FD! d4-!ir.rr{ilrre(e

INVOICE

lnvoice No. : No. 0Ol/DAS/INViUV23

Invoice Date | 24 Marct2023
Customer : BPOM di Pelu
Jl- Undata No.3, B€susu Baial,
Kec- Palu fimur, Kota Palq Sulawesi Tergah.

Pengrdun Reagen Srmp€l M-akatr.n Tahrp I

No Nrme B.reng No, lrtrlog .lufflah Hargr Awal Hergr Akhir

I Ridascrccn Histanine Rr605 t2.700.000 Rp- 12.170.000
Ridascr."tn Gliadin Riooi Rp. 10.520.000 Rp. 10.420.000
l Cocktail (parented) ( l05ml) R7006 Rp.2.270-000 Rp.2.270.000
Total 25.060.OrX)
PPN II % Rp. 2.756.6{X}
Tot l Harg. 27.8t6.600

Pembrylrrn drpot dilrrBfer mdrlni :

Bank : UANUB!
No. Reketritrs : !!t!L!25ZEJf
Atrs Nama : qLP!M_4DEj4B4!4

Hormat karni.
CV. DITYA ADHI SARANA

Dircktur
 Faktur Pajak
Kode dan Nomor Seri Faktur Paiak : 020.007-23.96415642

Pengusaha Kena Pajak

Nama : CV DITYA ADHI SARAI{A
AIAMAI : JL SETUNGGAL NO 70 RT 013 RW OO3, 8 ILIR , KOTA PALEMBANG
NPWP : 83.857.352.5-301.000

Pemb€li Barang Kena Paiak / Pene.ima Jasa Kena Pajak

Nama : Balai Pengawas Obat Dan Makanan Palu
Alamal : Jl Undata No.3 Blok - t{o.- RT:00O RW:dD Kd.Besusu Berat }Gc.Palu Tinur Kola/Kab.Palu Sulaw€si Tengah
94111
NPWP : 0O.1 19.502.3+31.U)0
HaBa JuauPengganlian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
Pengadaan Reagen Sampel Makanan Tahap I
1 27.816.600.00
Ro 27-816.600 x 1
Harga Jual / Penqgantian 27.816 600,00

Dikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi lJang Muka 0,00

Dasar Pengenaan Paiak 25.060.000,00

2.756.600.00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mowah) 0,00

S.suai d€m& t6(..tE r yarE bd&,. DicdorJ Jdrldd PaFt trl.iEd, bd* Fartu PC.r ii bEr dra.ddb.gsi s@a €hktldt shlngg€
td.t diD6rluks rsd6 tarEfi beeh p€.b F&, Pla.lt itr
KOTA PALEMBANG. 1.1 MaTeI2O23

SANDY PRADITYA. S.TP

ETGEffirl{N: FrEPgndr'n+i'blr&rrnft.Bd's'ErdFdti3.
P€re,N re,-EtrE-tut&"+rqdrc
;;-i;;;;-";-fr;tu
a-i' la- nr *;r" (.) *n ;osdu try-. d'*l
5d &E- ftd 1. ,rr 0 x@
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt, undata No. 3 Palu Sutawesi Tengah 9411'l Tetp. (0451) 428738, Fax. 423088

Email: ul ahoo.co.id
SURAT PESANAN

SATUAN (ERIA PEJABAT

SURAT PESANAN (SP) PENANDATANGAN/PENGESAHAN TANDA
BUKTI PERIANIIAN :8AtAl POM Dl PALU
PENGADAAN REAGEIT SAMPEL MAXANAN NOMOR DAN TANGGAL SP
TAHAP I : Pt.02.01.25A.03.23.0653 DAN 14 MARET
2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

lis Febriyani, S. Fa.m., MSc., Apt

PFM Madya

Jl Undata No 3 kelurahan besusu ba.at, kecamatan palu timur& - xota Palu - Sulawesi
Tengah

s€lanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;

Ditya AdhiSarana

Jl. Setunggal no. 70 RT.13 Rw.03, Kelurahan E ilir, Kecamatan ilir timur 2, PalembanB

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan'ketentuan sebagai berikut

Rincian Barang

Daftar Produk PA(ET RIO-P2:r{r:r-342O0S0

Tanggal
Mata Harge
Nama Produk Kuantitas Harga Satuan Pengi man Total Harga
Uang Kirim
Produk

3417012020,RrD-
0747*434 Rp Rp 20 Maret Rp
1.0 IDR
13.730.700,m 0,00 7023 13.730.700,00
Ridascieen
histamine ftanco
Palu
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No- 3 Patu Sutawesi Tengah '111 Tetp. (0/.511 428738, Fax. 423088

BADAX DOX Emait: uLpk palu@yahoo.co.id

Tanggal
Mata Harga
lvamaProduk l(uantitas Harga Satuan Pengiriman Total Harga
[Jang Kirim
Produk

3417012020-RtD
075255261-
Rp Rp 20 Maret Rp
1.0 tDR
2.519.7N,N 0,00 2023 2.s19.7@,00
cocktail (patemed)
ekastraldor
Ridascreen Gliadin
341701202GRrD-
075294526 1.0 tDR
Rp Rp 20 Maret Rp
11.s66.200,00 0,00 2023 11.566.200,00
Ridascreen Gliadin

TERSIIANG : Dua Puluh Tujuh luta Delapan Ratus Enam Belas Ribu Enam Ratus Rupiah

SYARAT DAN KETENTUAN

1. Hak dan Kewajiban

a. Penyedia
1. Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang
sesuai dengan total harga dan waktu yang tercantum di dalam SP ini.
2. Penyedia memiliki kewajiban:
a. tidak membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan Katalog Elektronik;
b. tidak men.iual barang melalui e-Purchasing lebih mahal dari
harga barang yang dijual selain melalui e,Purchasing pada
periode peniualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis
dan persyaratan yang samai
c. mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam 5P ini selambat
lambatnya pada l27lAp(ill2023) sejak SP ini diterima oleh
Penyedia;
d. bertanggungawab atas keamanan, kualitas, dan kuantitas
baranB yang dipesan;
e. mengganti barang setelah Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Buki Perjanjian
melakukan pemeriksaan barang dan menemukan bahwa:
1. barang rusak akibat cacat prcduksi;
2. barang rusak pada saat pengiraman barang hin8ga
barang diterima oleh Peiabat
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No. 3 Palu Sulawesi Tengah 941 1 1 Tetp. (0451) 428738, Fax. 423088

BTDAX PO Emait: utpk palu@yahoo. co. rd

*@
dan/atau
3. barang yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi
barang sebaSaimana tercantum pada SP ini.
f. membe.ikan layanan tambahan yang diperjan ilan seperti
instalasi, testin& dan pelatihan (apabila ada);
g. memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan
garansi masinS-masing barang.
b. PEIABAT PENAI{DATAI{GAN/PENGESAHAI{ TAT{DA BUKN PERJANJIAN
1. Peiabat PenandatanSan/Pengesahan Tanda Bukti Perjaniian memiliki
hak:
a. menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yang
tercantum di dalam SP ini.
b. mendapatkan jaminan keamanan, kualitas, dan kuantitas
barang yang dipesan;
c. mendapatkan penSgantian baran& dalam hal:
1. barang rusak akibat cacat produksi;
2. barang rusak pada saat penSiriman barang hingga
barang diterima oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Euki Perjanjian;
dan/atau
3. barang yan8 dite.ima tidak sesuai dengan spesifikasi
barang sebagaimana tercantum pada sP ini.
d. Mendapatkan layanan tambahan yan8 diperianlikan seperti
instalasi, testin& dan pelatihan (apabila ada)i
e. Mendapatkan layanan purnaiual sesuai denSan ketentuan
garansi masing-masing barang.
2. Pejabat PenandatanSan/Pengesahan Tanda Buki Perjaniian memiliki
kewajiban:
a. melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang
tercantum didalam SP ini; dan
b. memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
c. memastikan layanan tambahan telah dilaksanakan oleh
penyedia seperti instalasi, testin& dan pelatihan (apabila ada).
2. Waku Pengiriman BaranS

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan layanah sesuai spesifikasi dalam sP

ini mulai (14lMaret/2023) sejak 5P ini diterama oleh Penyedia.

3. Alamat Pengiriman BaranS

Penvedia mengirimkan barang ke alamat sebagai be.ikut:

Jl Undata No 3 kelurahan besusu barat, lecamatan palu timur f.ota Palu - Sulawesi
TenSah
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No. 3 Patu Sutawesi TenSah 94111 Tetp. (0451) 428738, Fax. 423088

BlD NpoI EmaiL utpL

4. Tanggal Barang Diterima

Barangditerima pada selambat-lambatnya tangral 27 Aptil 2023

5. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Baaang

a. Peiabat Penandatangan/Pensesahan Tanda Eukti Perjaniian melalui PPHP
menerima barang dan melakukan p€meriksaan barang berdasarkan
ketentuan didalam SP ini.
b. Dalam hal pada saat pem€riksaan barang,Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Eukti Perjaniian menemukan bahwa:
1. bardnS rusak akibat cacat produksi;
2. bar.ng rusak pada saat p€ngiriman baran8 hingSa barang diterima
oleh Perabat Penandatangan/Pengesahad Tanda Bukti Perja.rjianj
dan/atau
3. baran8 yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang
sebagaimana tercantum pada SP ini.

Maka Pejabat PenandatanSan/Pengesahan Tanda Eukti Perjanjian dapat

menolak penerimaan barang dan menyampaikan pemberitahuan tertulis
kepada Penyedia atas cacat mutu atau kerusakan barang tersebut.

c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta

Tim Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap barang
yang diterima.
d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat
memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat
mutu serta melakukan pentujian terhadap barang yant diangtap Peiabat
Penandatan8an/Pensesahan Tanda Eukti Perjanjian mengahdung cacat mutu
atau kerusakan.
e. Penyedia bertanggung,awab atas cacat mutu atau kerusakan barang den8an
memberikan penSgantian ba.an8 selambat-lambatnya (14) hari kerja.

6. Harga
L. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Eukti Perjanjian membayar
kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum
pada SP ini.
2 Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, paiak, biaya overhead, biaya
pengiriman, biaya asuransi, biaya layanan tambahan (apabila ada) dan biaya
layanan purna jual.
3 Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuahtitas dan harga.

7. Perpaiakan
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No- 3 Palu Sutawesi Tengah 94111 Tetp. (0451) 428738, Fax. 423088

BADAX pot{ Emait: utp

Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajalc bea, retribusi. dan pungutan
lain yahg sah yang dibebankan oleh hukum yanS berlaku atas pelaksanaan SP. Semua
pengeluaran perpajakan inidiaogtap telah termasuk dalam harga 5P.

8. Pengalihah dan/atau subkontrak

a- Pengalihan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal terdapat
pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat pelebu.a,| (mer8er),
konsolidasi, atau pemisahan.
b. PenSalihan sebagian pelaksanaan kontrak dilakukan dengan ketentuan
sebagaiberikut:
1. Pengalihan sebagian pelaksanaan kontrak untuk baranfasa yang
bersifat standar dilakukan untuk peker.iaan seperti pentidman barang
(distribusi barang) dari Penyedia kepada
Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/lnstitusi; dan
2. Pengalihan sebagian pelaksana.n (ontrak dapat dilakukan untuk
baranfasa yang be.sifat tidak standar misalnya untuk pekerjaan
konstruksi {minor), penSadaan ambulans, ready mix, hot mix dan lain
sebagainya.

9. Perubahan 5P
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b. Perubahan 5P dapat dilakukan apabila disetuiui oleh para pihak dalam hal
terjadi perubahan jadwal pengiriman barang atas permintaan Pejabat
Penandatan8an/Pensesahan Tanda Bukti Perjanjian atau permohonan
Penyedia yanS disepakari oleh Pejabat PenandalanSah/Pengesahan Tanda
Bukti Perjahjian.

10. Peristiwa Kompensasi

a. Peristiwa (ompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanian terlambat melakukan
pembayaran prestasi pekeriaan kepada Penyedia.
b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Eukti Perjanjian dikenakan ganti
rugi ata5 keterlambatan pembayaran sebesar .

11. Hak Atas Kekayaan lntelektual

a. Penyedia berkewajibah untuk memastikan bahwa barang yanS
dikirimkan/dipasok tidak melanSgar Hak Atas Xekayaan lntelektual (HAKI)
pihak manapun dan dalam bentuk apapun.
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No- 3 Palu Sulawesi Tengah 94'111 Tetp. lo4.s'll428738, Fax. 423088

Email: ul ahoo.co.id
b. Penyedia berkewajiban untuk menanSSung Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dari atau atas semua
tuntutan, tangSung jawab, kewaiiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan
atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
sehubungan dengan klaim atas pelang8aran HAXI, termasuk pelanggaran hak
cipta, merek dagan& hak paten, dan bentuk HAKI laannya yang dilakukan atau
didu8a dilakukan oleh Penyedia.

12. laminan Bebas Cacat Mutu/Garansi

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada)
berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penSgunaan secara wajar oleh
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian
Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara keria.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai denSan 12 (dua belas) bulan
setelah serah terima Barant atau jangka waktu lain yanS ditetapkan dalam SP
ini.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perianjian akan
menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa tayanan Purnaiual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Buki Perjanlian, Penyedia berkewajiban
untuk memperbaiki atau mengganti Earan8 dalam jangka waktu yang
ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut-
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau men8ganti Earang akibat cacat mutu
dalam iangka waktu yang ditentulan, maka Pejabat
PenandatanSan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akan menghitung biaya
perbaikan yang diperlukan dan Pe.iabat PenandatanSan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjaniian s€cara lan8sung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh
Pejabat Penandatangan/Pentesahan Tanda Bukti Perjanjian akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan
atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis
oleh Pejabat Penandatangan/Pen8esahan Tanda Eukti Perjaniian. Biaya
tersebut dapat dipotong oleh Pe.iabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian dari nilaitagihan Penyedia.

13. Pembayaran
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
PenandatanSan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dengan ketentuan:
1. penyedia telah mengajukan tagihan;
2- pembayaran dilakukan dengan sekaligus; dan
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata l',1,o. 3 Patu Sutawesi Tengah 1'11 Tetp. lfis1l478738, Fax. 423088

Emait: ut u@ oo.co.id
3. pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100%
(seratus perseGtus) dan bukti penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan
proses pembayaran alas pembeliah barang selambat-lambatnya (14) hari
kerja setelah PPK menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.

14. Sanksi
a. Penyedia dik€nakan sanksl apabala:
1. Tldak menan8gapa pesanan barang s€lambat-lambatnya (7) hari ke.ja;
2. Tidak dapal memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam
transaksi melalui e-Purchasing dan SP ini tanpa disertai alasan yang
dapat diterima; dan/atau
3. menjual barang melalui proses e Purchasing dengan harga yang lebih
mahal dari harga ga.anglasa yang dijual selain melalui e-Purchasing
pada periode peniualan, jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis
dan persyaratan yang sama-
b. Penyedia yan8 melakukan perbuatan sebaSaimana dimaksud dalam huruf a
dikenakan sanksi administratia berupa:
1. peringatan tertulis;
2. denda; dan
3. pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan:
a. penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Purchasing;
atau
b. penurunan pencantuman dari Katalog Elektronik (e
Catalogue).
c. Tata cara Pengenaan Sanksi

Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengenakan sanksi

sebagaimana dimaksud dalam hurul a dan huruf b berdasarkan ketentuan mengenai
sanksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Xepala LKPP tentang e-Purchasing.

15. Penghentian dan Pemutusan SP

a. PenShentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
(eadaan (?har.
b. Pemutusan SP oleh Peiabat Penandalangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanlian
1. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Eukti Perjanjian dapat
melakukan pemutusan 5P apabila:
a. kebutuhan ba6n9liasa tidak dapat ditunda melebihi batas
berakhirnya SP;
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No. 3 Palu Sulawesi Tengah 9411 1 Tetp. (0/,511 428738, Fax. 423088

Emait: ut Iu ahoo.co.id
b. berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perianjian, Penyedia tidak akan mampu
menyelesaikan keseluruhan pekerjaan walaupun diberikan
kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak
masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan untuk
menyelesaikan pekerjaan;
c. setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan
sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa
berakhirnya pelaksanaan pekeriaan, Penyedia Barang/Jasa
tidak dapat menyelesaikan pekeriaan;
d. Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya
dan tidak memp€rbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang
telah ditetapkan;
e. Penyedia terbukti melakukan KKN, kecuranSan dan/atau
pemalsuan dalam proses Pengadaan fant diputuskan oleh
instansi yang berwenang; dan/atau
f. pengaduan tentant penyimpangan prosedur, dugaan KKN
dan/atau pelantgaran persainSan s€hat dalam pelaksanaan
pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenanS.
2. Pemutusan sP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan
selambat-lambatnya (14) hari keria setelah Pejabat
Penandatangan/Pensesahan Tanda Bukti Perjaniian menyampaikan
pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis kepada
Penyedia-
c. Pemutusan SP oleh Penyedia
1. Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak iika teriadi hal-hal
sebagai berikut:
a. akibat keadaan kahar sehinS8a Penyedia lidak dapat
melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan 5P atau adendum
SP;
b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
gagal mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan;
atau
c. Pejabat Penandatan8an/Pengesahan Tanda Sukti Perjaniian
tidak memenuhi kewaiiban sebagaimana dimaksud dalam sP
atau Adendum 5P.
2. Pemutusan sP sebagaimana dimaksud pada anSka 1) dilakukan
selambat-lambatnya (14) hari kerja setelah Penyedia menyampaikan
pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis kepada Pe.iabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perianjian.

16. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekeriaan

 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata No. 3 Patu Sutawesi Tengah 111 Tel.p. (0451 ) 428718, Fax. 423088

Email; u tu ahoo.co.id
Penyedia yanS terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam iangka waktu
sebagaimana ditetapkan dalam 5P ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) da.i-{€*d+e€a atee dari sebagian
totalharga sebaSaimana tercantum dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan.

17. Keadaan Kahar

a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak
dan tidak dapat diperkirakan s€belumnya, s€hintga kewajiban yang
ditentukan dalam SP menjaditidak dapat dipenuhi.
b. Dalam hal te.jadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang
terjadinya Keadaan xahar kepada Peiabat Penandatanga6/Pengesahan Tanda
Bukti Perjaniian secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari kalender sejak terjadinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh
pihak/instansi yanS berwenang sesuai ketentuan peraturcn perundang-
undangan.
c. Tidak termasuk (eadaan Kahar adalah hal-hal merutikan yang disebabkan
oleh perbuatan atau kelalaian para pihak.
d. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya
Xeadaan Kahar tidak dikenakan sanksi.
e. Setelah terjadinya Xeadaan lchar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,
yang dituangkan dalam perubahan SP.

18. Penyelesaian Perselisihan

Peiabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjaniian dan penyedia

berkewajiban u6tuk berupaya sungguh-sungSuh menyelesaikan secara damaisemua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau anterpretasinya
selama atau setelah pelakanaan pekerjaan. ,ika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui
arbitrase, mediasi, konsiliasi atau pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
lndonesia.

19. Larangan Pemberian Komisi

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan keria Peiabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Eukti Perjanjian telah atau akan menerima
komisi dalam bentuk apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak sah lainnya baik
langsung maupun tidak langsung dari SP ini. Penyedia menyetuiui bahwa
pelanggaran syarat ini merupalan pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini.

E
 BALAI PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI PALU
Jt. Undata tlo- 3 Patu Sutawesi TenSah 9/1111 Tetp- (0/'511 428738, Fax. 423088

BAD }|pO Emait: ulpk_patu@yahoo.co.id

20. Masa Berlaku SP

SP ini berlaku sejak tangSal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan
selesainVa pelalsanaan pekerjaan.

1. Berakhir sampai d€ngan tangSal 27 April 2023

Demikian SP ini dibuat dan ditandatanSani datam 2 (dua) rangkap bermaterai dan mastng-
masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Untuk dan atas nama gadan Pengawas Obat

Dan Makanan
Untuk dan atas nama Penyedia/xemitraan
(Kso)
Pejabat Penandatangan/Pensesahan
Tanda Bukti Perjanjian
Ditya AdhiSarana

!
I

lis Febri}rdni, S. Farm., MSc., Apt

PFM Madya
Direktur
 CV DITYA ADHI SARANA
,1. SEIlrMi{id No.70. RT. 13 Rw ol, KENIIN
KTLURATIAN E N,IR KECAMAIAN II,IR TIMUR II- PALIMBANG, STIMSEL.}OI 14
Ptr* : 6la2BB4 Emil d't!&dhbarda.ivqllpllE

No. : 001 /llAS/SKET/lll /2023 Palernbang, 13 Marct 2023

l)crihal : Diskon harga

To BFOM di P.lu
Jl. Undara No.3, Besusu Baral,
Kec. Palu Timur, Kota Palq Sulawesi Tengah.
Aatn Pej.brl Pcngrd.rn

Perihal: PenewerrnHerge

Dengan Hormal,
Sehubungan dengan adanya pengadaan rcagen di BPOM Palu tclalui F-Katalog, maka kami
menerangkan bahwa harga untuk r€agen dibawah ini yag telah dipostirg di li-karalog
merupakar harga yang telah didiskon/ dikurangi harganya melalui pmses [egosiasi
sebelumnya-

Nrm! Brrrng No. k fzlog Jumleh H.rgr Awd Harg. Akhir

I Rid&screen Hisbmin.j R I 605
L Rp- I2-70O.m0 Rp. 12.170.0O0
Ridascreen Cliadin RTOOI I Rp. 10.520.000 Rp. 10.420.000
Cocktail (parenred) ( I 05 ml) R7006 2.270.Ut0 Rp.2.270.000
T{nrl Rp 25.060.000
PPN II 7" Rp. 2.756-600
Totrl Rp- 27.8I6.600

Ibrmat kami-
CV. DITYA ADHT SARANA

Direktur MB

101 <-
 GV DITYA ADHI SARANA
n SETU|ICCAI, No.70. RT. l:, RY.01, (ENTEN
KELT'I'AIIAN 8 ILI& (ECAii,AIAN ILN TIMUR II. PALIMBANG, SUMSEL ]O I 14
tu : 6lzlli41',a Entl d!l)&dh!eJ ad\a,lu).om

No. 001 /DAs/sKET/III /202i Palembang, 13 Maret 2023

Perihal Diskon harga

To BPOM di Pelu
Jl. Undala No.3, Besusu Bara!
Kec- Palu f imu., Kota Palu, Sulawesi Tengah
Attn i Pejrb.t Peng.d..D

Perihrl: PelewerenHergr

Dengan Horma!
Sehubungan dergan adanya pengadaal reagen di BPOM Pdu ntdalui EKalog, maka kami
mererangkan bshwa harya rmtuk reagen dibarvah ini yag teld dipociry di E-katalog
merupakan harga yang telah diliskon/ dikurangi hargaoye nrlalui proses negosiasi
sebelumnya.

Namr Bsratrg No. ketrlog Hrrg. Aw.l H.rgr Akhir

I Ridascrq,n llislaminc R t605 r2.700.000 t2.400.00n
Ridascrern Gliadin R7001 Rp. 10.520.000 Rp. 10.450.000
L
l C$klail (patented) (l05ml) R7006 I 2.270.000 2.210.O{n
Tolel Rp 25.120.fiX1
PPN II TO 2.t6i.ru)
Torrl Hrrga Rp. 27.84f.200

llormar kami,
CV. IIITY

DirGktur
 d l7'*
mandlfl
Bekenlng Koran
(Accounl Slalement)
Fom 0l Februaryzo23
fo 28 Fobruary 2023
1 1300 r 2573436 - OITYA ADHTSAFANA

rDn
(CP Palombang F. Sukamlo
4 380,103,84

IEIIEI,EE,
sraMsPAorr3.a /wP.

SPAN 230rar m200047200a00r

Mo,lll liha.T,, n m.dL db

srlwrcY /.96789!,3.7/AIM.

0r002733 DOr27t1074^rt-

Toir Lhk a6i 7067a2662013

or0o2B3 m0i27sr074/ T3.
T.d unk 4617m37426620.3
SPAN 230rai3@0075300000r
lrcM hheETn n rur.rvmitum d.y.

0062r r€a rco0000s203.uP.

sPAIJ 230r.r3020007s7000001
Mcrir r^h@i.Ttr n-Io.ix[brd a

,s6177305EA',ru.BS BUNOA NO

MCM lnho!-rd xE SrNOY PF Drw

7,006567,i00076r5&VAP-

s1cl930a3M/5653 /PRM.BANK

PRMA OF lr@r 9@0afial37ra

PAri OF T,et gomofial37a.

srG9930.3W5665 /PFM.SANX
P BMA 5A CSH WD .6 r 7003742662043
sro9$043rw5665 /P8M.&qNX
PRM SA CSH WD 1617003742662043
 KEMENTERIAN KEUANGAT* REPUBLIK nr
N i

n R EK
\Fr i-t
L
I NDERAL A J
,

I
PWP : 83 857 352 5-301 .000
V. DITYA ADHI SARANA

SETUNGGAL NO.70 RT. O13 RW OO3

ILIR, ILIR TIMUR II
OTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN

KPP PRATAMA PALEMBANG ILIR

 TBMAA 68 76650

I
H,

(, I n
* 1
r
*

/(l
LE B
Ta Ban