KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

LEMBAGA PEMASYARAKATAN TOLL-TOLI

SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Noror 00168A Tanggal Ju+-2023
04- Halaman 1 dan 1

Kuarsa Bendahara Umum KPPN Toli - Toli (082)

Agar melakukan pembayaran tagihan sejumlah Rp 248.664 008.00
DUA RATUS EMPAT PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS ENAM PULUH EMPAT
RIBU DELAPAN RUPIAH

Tahun Anggaran 2023 Nomor CAN 082.23000001/0/6 Jenis Tagihan NON GAJI
KONTRAKlUAL
Dear Pembayaran T anggal Kontrak/SPK 01-01-2023
DIPA NO, :DIA-013.05.2 407029/2023 Jatuh Tempo 2 Har
Nomor Kontrak's9K
Tan9gal • 30-Nov-2022 Cara Bayar SP2D
W24.PAS.PAS.2.P8.02.01-01
UU NOMOR 28 TAHUN 2022 No. Register 00000001
TENTANG APBN 2023

PENGELUARAN JUMLAH UANG

407029.062.521112.01305BF,52528DC.A000000001.00000.2.1803.2.000000 000000 258.724 191.00

Jund.ah Pengeluaran 258.724 191.00

POTONGAN JUMLAH UANG

119919 061 .411122 0150400 0000000.0000000000.00000.2.1851.2 000000.000000 1.207 222.00

636211 082 411211.0150400.0000000.0000000000.00000.2.1803.2.000000.000000 8.852.961.00
Jurnlah Potongan 10.060 183.00
TOTAL PEMBAYARAN 248.664 008.00

Kepada.
Nornor 359858 Bant Pos • BPD SULAWESI TENGAH
Nama Supplier CV. KALIF JAYA Relening 1020107000080
4wpt 805137049831000 Nama Perilik • CVKALIF JAYA
NPwP2 000267229834000 Alarnat JI. Finono Kel Masigi
NOP
Uraan : Pembayaran Belanja Barang. Berupa Pengadaan bathe rnekanan narapidana Ses.ai SPK NG W2A4.PAS PAS 2.PB.02.0101 tgi
2P 2 08 918 tgl 1 Juli 2023, So6uai BAP N: W24PAS.PAS.2-PB.02.08-919
Januani 2023, Sesua BAST NO. W.24.PAS.PAS
tgl 1 Juli 2023

Serua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan Pejabat Permbuat Kortren telah Tolitoli, 4 Juli 2023
du.j an din yatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas a.nKuasa Pengguna Anggaran
beben APBN, selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimnpan dan
Pejabat Penandatangan SM
dtatausahakan oleh Pejabat Penandatangan SPM
Kebenaran perhitungan dan rsi yang tertuang dalam SPM ini menjadi tanggung rs
aeat Pejabat Penandatangan SPM.

s'198709 152009011002 19870915200901 1002

 (Kode PE003]

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASAS! MANUSIA RI

LEMBAGA PEMASYARAKATAN TOLL-TOLL
LAMPIRAN SURAT PERINTAH ME MBA YAR

Nvomor SPM • 00168A

Tang9a 04-Juli-2023 Halaman f dani f

do Detail Co8 Nilai

Ro Komp.Subkomp.Item - Uraian
407029.082.521112.013058F 52528DC.A000000001.00000.2.1803 2000000.000000

1 004.005.0A.0000 19-Bahan Makanan 258.724 191.00

Jumlah 258.724 191.00

Jurn4ah 258.724. 191.00

Tolitoli, 4 Juli 2023

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pena ingan SPM

ABRAR, SH
198709152009011002 198709152009011002
® KEMENTERIAN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SE TORAN PAJAK
(SSP)
LEMBAR

Untuk KPPN
I l

NPWP :
IE I s I I I [IE[J I I I I I I I I
Dist sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
1 3 8 3 1 0 0 0

lama WP KALIF JAYA

Alarnat WP : JI. Finono Kel Masigi

NOP :
t tI I I II I I
Dist sesuai dengan Nomor Objek Wajb

Alamat OP :
i Pajak
........................................... ...... ..
11 I I II I I I I
. ............ ························································
□
Uraian Pembayaran : embayaran Belanja Barang, Berupa
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pengadaan bahan makanan narapidana Sesuai SPK No:
W.24.PAS PAS.2.PB.02.01-01 tgl 1 Januari 2023, Sesuai BAST No
[] 1
I I I I I I I I I
1 1 2 2 1 O O W24.PAS PAS.2-PB.02.08-918 tgl 1 Juli 2023, Sesuat BAP No

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

X I I I
2 O 2
[ 3 I
Brr tad slang (K) pado kolom bu#an, ssuai dengan pebary@ran untuk mos yang berkonoon Diisi Tahun terutangnye Pao

donor Ketetapan :
I I I I I I I I I I LI I I LI
bu ssuat iegan Nomor Ketetapan SIP, SKKB atau SKPKT

Judah Pembayaran : Rp. 1.207.222,00 Dust adiongain rupiah pout

Terbilang : ( Satu Juta Dua atus Tujuh Ribu Dua Ratus Dua Puluh Dua Rupiah )

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib P k I Penyetor

r;
�
Tanggal saw /lM 237
C]

+
1/
t
l

Marna;

"Terra Kasih Telah Membayar Pajak -Pajak Untuk

Nanna'
+
'1

Pertngunan
%%, Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 ® KEMENTERJAN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP)
LEMBAR

Untuk KPN
I I 2

NPwp :
1 [·Te] [DE][
Diisi sasuai dongan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dirilikl
I I 8 3 [] I I I I
0 0 0

Nara WP : LEMBAGA PEMASYARAKATAN TOLTOLI

Alamat WP . JL. DR. Sahardjo, SH No.06

No
Diis

Alamat OP
:

:
t
..
•
sesuar dengan Nomor Objek Wajib Pajak
I I I II I I
.. .. .. .......
11 I I II I I I I
.
□
Uraian Pembayaran : Pembayaran Belanja Barang, Berupa
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pengadaan bahan makanan narapidana Sesuai SPK No

[·ET[T] I I I I I
W24.PAS PAS2.PB.02.01-01 tgl 1 Januari 2023, Sesuai BAST No
1 1 O O W.24.PAS PAS.2-PB.02.08-918 1gl 1 Juli 2023, Sesuai BAP No

Masa Pajak
Tahun Pajak
Jan Feb Mar Apr Mel Jun Jul Ags Sep Oki Nov Des

X
6rt tends silng () pode kolomn bulan, sesuai dengan pembayeran untuk mes yang berkenaan
I I I I I
2 O 2

Disi Tahun terutangnye

3

Pee

Nornor Ketetapan
I I I I I l I I /I I I (I
D .sei dong@in Nornor Ketetapan SIP SKPKB ala SKPK TB

Jurnlah Pembayaran: Rp. 8.852.961,00 Dist diengan rupiah penut

Tertilang : I Delapan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Satu Rupiah
I

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tanggal A le)

Nara; Nara'
Neon
Terima Kasih Telah Membayar Pajak -Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

 LAPORAN KONTRAK

407029
KARTU PENGAWASAN KONTRAK I SATKER LEMBAGA PEMASYARAKATAN
Tou-TOL
Per Tanggal : 04-Jul-2023

INF ORMASI KONTRAK TAHUNAN

Informasi Supplier Informasi Bank.Pihak Ketiga

NRS 359858 Nama Pihak Ketiga CV. KALIF JAYA

SPAN Nama Supplier CV. KALIF JAYA_805137049831000 Nama Bank BPD SULAWESI TENGAH
Nama Supplier CV. KALIF JAYA No rekening 1020107000080
NPWP 805137049831000 Nama Prilik Reksning CV KALIF JAYA
Nam& Site 294471 Mata Uang Rupiah

fl Komnitrn Konral
CAN TAhunan A082.23000001/0/6
Niai Kontrak Tahunan 2778.627 045.00
Sater 407029 LEMBAGA PEMASYARAKATAN TOLL-TOLE

No. Kontrak W24.PAS.PAS.2.PB.02.01-01

No. RFC 407029\2023/W24.PAS.PAS.2.PB.02.01-01/30/1241770
Tanggal Kontrak 01-Jan-2023
Tanggal Mulai Kontrak 01-Jan-2023 Tangga Selesai Kontrak 31-08¢-2023
Jangka Waktu Permeliharaan 0 Tanggal Addendum 03-Jul-2023
Uang Muka
Parsi Pembayaran LOAN/GOE 0/100 Kategoni PHLN
Catatan Tambahan DIPA-013.05.2.407029/2023.,30-Nov-2022; Mata Uang Rupiah
No. Addendum 06 Tipe Kurs
Ketentuan Sanksi 1% (Satu permil) dari harga bagian kontrak yang belum diserahterimakan Nilai Kurs 000

Keterangan Paket Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Pemasyarakatan Pada Lembaga
Pemasyarakatan Kelas I8 tolitoli Tahun Aoggaran 2023
No
.
de..
Kt@rang.an Kategor

...
Ne

2778620 00
%
- .-
Ula0g Ma

%
•
feted
T«min

• •• '
2
Keg

· -·
Twin 2
lace.

f%.20

03Met 2023
on

206.013$00 00

192.011.945.00
+
Ng9e

000%

00045A
Pengembalr
Ung Ma

000

0.00
Potongen
fer

••
0.00
'$%4.0%A.6066
COA

$0000.02000000000000

4002$08242111201$084.2.20
01.00000.2 1/803
2 000000.0000900
4000¢

407028.082.$21112.0130/58
.525280C A00000ON
3 Terri 3 03April 2023 199,707,484.00 00067A 0.00 0.00 01.00000.2 1803.2 000000.000000

407029.082 521112.013068F
.525280C.A000ODO
4 Terri4 03Mei 2023 195,344,797.00 00094A 0.00 0.00 01.000.2 1803 2 000000.000000
I 5 Termin f 05 Juri 2023 203,701.389.00 001284 0.00
407029.082 521112.013068 525280C.A000OOO
0.00 1 0000.2.1803.2 000000.000000

• Terri 6 04 Jul 20.23 258.724,191.00 0.00

407029.082.521112.013068 $25290C A00000OO
0.00 01 00000.2.18003.2.000000.000000

03Austus 2023 407029.082

521112 013068 525200 A000OOOO
7 Termin T 231.,552.000.00 0.00 0.00 01 00000.2.18003.2.000000.000000

• Teerin 8 05 September
2023
231.,552.000.00 0.00
407029.082 421112.013048r 625280C A0000000
0.00 01.00000.2.18003.2.000000.000000

• Terri 9 03 Oitob8 2023 231,562,000.00 0.00

407029.082521112.01 $08F.$26280C A000000O
0.00 01.00000.2 1803 2.000000 000000

03Noveroer 407029.082.521112.13098F
.$25280C.A00000OO
10 Terri 10 231,552,000.00 0.00 0.00 01.00000.2 1803 2 000000 000000
2023

04Des.or 407029.082 521112.013058 525.280C A00000OO

" «riff
2023
231.$52.000.00 0.00 0.00 01.00000.2 1803.2 000000.000000

20Deboer 07029 082 521120130/98F 525280 A00OOOOO

12 Trmin 12 363.363.249.00 0.00 0.00 01.00000.218032 000000.000000
� �
2023
'
 fen
23062 1301000232
03-Fe 2023 7806.826.00
' 000164 07f%6 2023 206.013.990 00 6871.767.00 0.00 $37.069 00 0.00 0.00 0.00 0.00 200.206.164.00

230621301000687 7,198.947.00
2 00045A 024Mar-2023 4Mar 202J
06 192.011.94$.00 6.336.073.00 0.00 863.874.00 0.00 0.00 0.00 0.00 184,812.998.00

2306213010011$6 7,771412.00
3 00067A 04Apr-2023 06 A0r-2023 199,707 484.00 6.844123 00 0.00 933 289.00 0.00 0.00 0.00 0.00 191,990.072.00

d 00094A 034M-2023
230621301001616

230821301002045
-20.23
054May
196.344.797.00 6.684 201.00 0.00 911,482.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7.595.683.00 187,749,114.00

5 00128A 06-Ju-2023 08 n-2023 203.701.389.00 6.981.,56.00 0.00 952.028 00 0.00 0.00 0.00 0.00 7,933.564.00 196.767.825.00

Total Uang Muka 0.00 Nilai Kontrak Tahunan 2,778.627.,045.00 Total Pembayaran 998,779,605.00

Total Pengembalian UM 000 Total Realisasi 998.779,605.00 Total Potongan 38.,314,432.00

Sisa Uang Muka 0.00 Total Yang Belum tereaisasi 1,779.847,440.00 Total Pembayaran 960,465,173.00

Pejabat Pembuat Komitmen

'

Makmur, S.H
Penata Tk. 1 (II/d) 197507051997031001
 RESUME KONTRAK

intorrn.i Laporan
Tanggai & Jam 7/4/23106 PM
_J
--
407029
RESUME KONTRAK TAHUNAN SATKER LEMBAGA PEMASYARAKATAN
TOL-TOL

INF OMASI KONTRAK TAHUNAN HEADER

'
'
Informasi Spplier Informasi Bank
NRS 359858 Nama Pihak Ketiga CV. KALIF JAYA
SPAN Nama Supplier CV. KALIF JAYA_805137049831000 Nama Bank BPD SULAWESI TENGAH
Nama Supplier CV. KALIF JAYA No rekening 1020107000080
NPWP 805137049831000 Nama Pemiik Rekening CV KALIF JAYA
Nama Site 2_94471 Mata Uang Rupiah

Tie Komitmen Kontrak

CAN Annual Yer A082.23000001/0/6
CAN Multi Yr
Nia Annual Year 2.778.627.045.00
Sater 407029 LEMBAGA PEMASYAAKATAN TOLTOL

No. Kontrak W24PAS.PAS.2PB.02.01-01

No. RFC 407029\2023/W24.PAS.PAS.2.PB 02.01-01/,3011241770
Tanggal Kontrak 01-Jan-2023
Tanggal Mulai Kontrak 01-Jan-2023 Tanggal Selesai Kontrak 31-Dec-2023
Jangka Waktu Permeliharaan 0 Tanggal Addendum 03-Jul-2023
Uang Muka
Porsi pembayaran LOAN/GOI 0/100 Kategor PHLN
Catatan Tarmnbaha DIPA-013.05.2.407029/202330-Nov-2022: Mata Uang SLA
No. Addendum 06
Ketentuan Sanksi 1% (Satu permit) dari harga bagian kontrak yang belum diserahterimakan

Keterangan Paket Pekerjaan engadaan Bahan Makanan Warga Binaan

Pemasyarakatan Pada Lembaga Pemasyarakatan Kolas II8 toitoli Tahun
Anggaran 2023
 RESUME KONTAK
ntorm La.por
ll•nogal 'Jam 7/4/23 1.06 PM

--
I 407029
RESUME KONTRAK TAHUNAN SATKER LEMBAGA PEMASYAAKATAN
roL-TOL
I
Bank/Asuransi Penjamin UM Cara pembayaran Bertahap (Termin)
Tanggal Jaminan Cara Pengembalian UM
Masa Berlaku Cara Pemotongan Retensi :
Nomor Surat Jaminan UM Uang Muka
Tanggal Mulai
Tanggal Berakhirya
Bank/Asuransi Penjamin AT : PT. ASURANSI UMUM VIDEI
Tanggal Jaminan 1/1/23 12.00 AM
Masa Berlaku :
Nomor Surat Jamninan AT 32.91.01 00543 12.22
Tanggal Mulai AT 1/1/23 12.00 AM
Tangga Bera#tirnya 12/31/23 12 00 AM

KAB. BU OL, 04 Jul 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

'-

Penata Tk. I (II/) 197507051997031001

 [Kode : KOMOO1]
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
LEMBAGA PEMASYARAKATAN TOLi-TOLi
LAMPIRAN DETIL CDA 16 SEGMEN DATA KONTRAK

Nomnor Kontrak : W24.PAS.PAS.2.PB.02.01-01

Tang9al : 01-Januari-2023
Halaman : 1 dan 2
No. Line
Detail COA
No Termin Pembayaran Nila

Ro.Komp.Subkomp.Item - Uraian
Line 1
407029.082.521112.01305BF.52528DC.A000000001.00000.2.1803.2.000000.000000 2.778.627.045.00

Pembayaran ke 1

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 208.013.990 00

Jumlah 208.013.990.00

Pembayaran ke 2

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 192.011.945.00

Jumlah 192.011.945.00
Pembayaran ke 3

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 199.707.484.00

Jumlah 199.707.484.,00
Pembayaran ke 4

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 195.344.797.00

Jumlah 195.344.797.00

Pembayaran ke 5

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 203.701.389.00

Jumlat 203.701.389.00

Pembayaran ke 6

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 258.724.191.00

Jumlah 258.724.191,00

Pembayaran ke 7

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 231.552.000.00

Jumlah 231.552.000.00

Pembayaran ke 8

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 231.552.000.00

Jumlah 231.552.000.00

Pembayaran ke 9

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 231.552.000.00

Jumlah 231.552.000,00
 Halaman 2 dari 2
No. Line
Detail COA
No Termin Pembayaran Nilai

Ro.Komp.Subkomp.ltem - Uraian

Pembayaran ke 10

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 231.552.000.00

Jumlah 231.552.000.00

Pembayaran ke 11

1 004.005.0A.000019-Bahan Makanan 231.552.000.00

Jumlah 231.552.000.00

Pembayaran ke 12

1 004.005.04.000019-Bahan Makanan 363.363.249.00

Jumlah 363.363.249.00
Jurnlah

BUOL, 04
Juli-2023
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pemouat Komitmen

Makmur, .H
NIP 197507051997031001