SIVA

2023 31523072011653406
Hal 1 / 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 19/MUTASIJUNI/IFK/MASALEMBU/2023

Pada hari ini Jumat tanggal 02 Bulan Juni Tahun 2023 yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Aang Sudiwo Badik, S.Kep.Ns

NIP : 198603162017042012
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPT PUSKESMAS MASALEMBU Kabupaten Sumenep

Telah menerima barang dari UPTD INSTALASI FARMASI dengan rincian sebagai berikut :

No Kode Rek Kode Barang Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
117010401002003 Paracetamol - 500 mg -
1 510201010038 (C) 1.000,00 tablet 189,00 189.000,00
16
117010401002003 Amoksisilin 500mg tab -
2 510201010038 Amoksisilin 500mg tab 2.000,00 tablet 583,00 1.166.000,00
36
117010402008015 Amitriptilin 25 mg - tab -
3 510201010038 tab 500,00 tablet 180,00 90.000,00
7
NIPRO SAFELET CATH
117010402001101 IV Cannula PU - -
4 510201010015 Radiopaque Catheter 100,00 Pcs 4.861,00 486.100,00
1070 24Gx1 inch (25mm)

117010203001012 IV catheter 20 G - IV
5 510201010015 catheter 20 G 100,00 pcs 4.861,00 486.100,00
60
SAFELET CATH IV
Cannula PU
6 510201010015 117010402001101 Radiopaque Catheter - 100,00 pcs 4.861,00 486.100,00
0560 22G x 1 inch (25mm) -
22G x 1 inch (25mm)

117010402008075 Examination Gloves size

7 510201010015 6 M - psg - psg 20,00 box 74.000,00 1.480.000,00

Jumlah 4.383.300,00

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep , 02 Juni 2023

Yang Menerima , Yang Menyerahkan,

PENGURUS BARANG PEMBANTU PENGURUS BARANG PENGGUNA

Aang Sudiwo Badik, S.Kep.Ns Sefrin Wulandari, SE

198603162017042012 198409132010012001
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS MASALEMBU

Hollilah, Amd.Kep
197903022007012014