Anda di halaman 1dari 1

Kartu Isolasi Mandiri

Bagi Pasien Terkonfirmasi (+) Covid-19 Tanpa Gejala atau Dengan Gejala Ringan
NAMA PASIEN : TANGGAL KONFIRMASI :  
UMUR : TANGGAL MULAI ISMAN :  
ALAMAT : JENIS KELAMIN :  
   
NO HARI/TANGGAL KELUHAN PASIEN TINDAKAN / PENGOBATAN KETERANGAN PARAF
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI :

Anda mungkin juga menyukai