Bagi Pasien Terkonfirmasi (+) Covid-19 Tanpa Gejala atau Dengan Gejala Ringan
NAMA PASIEN : TANGGAL KONFIRMASI :
UMUR : TANGGAL MULAI ISMAN :
ALAMAT : JENIS KELAMIN :
NO HARI/TANGGAL KELUHAN PASIEN TINDAKAN / PENGOBATAN KETERANGAN PARAF