Lampiran 1

Pemerintah Daerah : Provinsi/Kota/Kabupaten

Insentif Tenaga Kesehatan untuk Pelaksanaan Vaksinasi

Tenaga Kesehatan Total Tenaga Alokasi Insentif

No Dokter Spesialis PPDS Dokter Umum/Gigi Perawat/Bidan Nakes Lainnya Kerja
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Rp)

Insentif Tenaga Kesehatan untuk Pelaksanaan Penanganan Covid 19

Tenaga Kesehatan Total Tenaga Alokasi Insentif

No Dokter Spesialis PPDS Dokter Umum/Gigi Perawat/Bidan Nakes Lainnya Kerja
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Rp)

....., …. Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Dinas …. Kepala Bidang …..

…... …...
NIP ….. NIP …..
 Lampiran 2
Pemerintah Daerah : Provinsi/Kota/Kabupaten

Insentif Tenaga Kesehatan untuk Pelaksanaan Vaksinasi

Tenaga Kesehatan Total Tenaga Alokasi Insentif

No Nama Puskesmas Dokter Spesialis PPDS Dokter Umum/Gigi Perawat/Bidan Nakes Lainnya Kerja
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Rp)

1 Puskesmas …...
2 Puskesmas …...
3 Puskesmas …...
4 Puskesmas …...
5 Puskesmas …...
6 Puskesmas …...
7 Puskesmas …...
8 Puskesmas …...
9 Puskesmas …...
10 Puskesmas …...
dst

Insentif Tenaga Kesehatan untuk Pelaksanaan Penanganan Covid 19

Tenaga Kesehatan Total Tenaga Alokasi Insentif

No Nama Puskesmas Dokter Spesialis PPDS
(Orang) (Orang)
1 Puskesmas Buludoang 0 0
2 Puskesmas Arungkeke
3 Puskesmas Bulusibatang 0 0
4 Puskesmas Tamalatea 0 0
5 Puskesmas Bontosunggu K 0 0
6 Puskesmas Tino 0 0
7 Puskesmas Barana 0 0
8 Puskesmas Bangkala 0 0
9 Puskesmas Bululoe 0 0
10 Puskesmas Binamu 0 0
11 Puskesmas Kapita 0 0
12 Puskesmas Tompobulu 0 0
13 Puskesmas Bontomatene 0 0
14 Puskesmas Tarowang 0 0
15 Puskesmas Togo-Togo 0 0
16 Puskesmas Tolo 0 0
17 Puskesmas Bontoramba 0 0
18 Puskesmas Rumbia 0 0
19 Puskesmas Binamu Kota 0 0
Total 0 0
Dokter Umum/Gigi Perawat/Bidan Nakes Lainnya Kerja
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Rp)
1 2 6 9
1 6 4 11
1 2 1 4
1 2/2 5 10
2 5/1 6 14
1 2 7 10
2 1/1 6 0
2 4/1 5 12
1 4 7 12
1 2 3 6
1 3/1 3 8
1 3 2 6
1/1 2/2 7 13
1 1/2 6 10
1 2 4 7
1 1/2 6 10
3 7/1 2 13
1 4 5 10
1 2 7 10
23 29 92 175

....., …. Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Dinas …. Kepala Bidang …..

…... …...
NIP ….. NIP …..
 Lampiran 3
Pemerintah Daerah : Provinsi/Kota/Kabupaten

Insentif Tenaga Kesehatan untuk Pelaksanaan Vaksinasi

Tenaga Kesehatan Total Tenaga Alokasi Insentif

No Nama Puskesmas Dokter Spesialis PPDS Dokter Umum/Gigi Perawat/Bidan Nakes Lainnya Kerja
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Rp)

1 RSUD A
2 RSUD B
dst

Insentif Tenaga Kesehatan untuk Pelaksanaan Penanganan Covid 19

Tenaga Kesehatan Total Tenaga Alokasi Insentif

No Nama Puskesmas Dokter Spesialis PPDS Dokter Umum/Gigi Perawat/Bidan Nakes Lainnya Kerja
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Rp)

1 RSUD A
2 RSUD B
dst

....., …. Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Dinas …. Kepala Bidang …..

…... …...
NIP ….. NIP …..
 Lampiran 4
Pemerintah Daerah : Provinsi/Kota/Kabupaten

Anggaran dan Realisasi Insentif Nakes

Insentif Tenaga Kesehatan untuk Vaksin Insentif Tenaga Kesehatan untuk Penanganan Covid 19
No Jenis Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi
(Rp) (Rp) (%) (Rp) (Rp) (%)

1 Dinas Kesehatan

2 Puskesmas
1 Puskesmas …
2 Puskesmas …
3 Puskesmas …
4 Puskesmas …
5 Puskesmas …
Dst

3 RSUD
1 RSUD…..
2 RSUD…..
3 RSUD…..
Dst

Uraikan penyebab rendahnya realisasi pembayaran insentif tenaga kesehatan daerah (apabila realisasi masih rendah):
1. Pembayaran Insentif Tenaga Kesehatan untuk pelaksanaan vaksinasi
…....
2. Pembayaran Insentif Tenaga Kesehatan untuk penanganan pasien covid-19
…....
....., …. Juli 2021
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Dinas …. Kepala Bidang …..

…... …...
NIP ….. NIP …..
 Lampiran 5
Pemerintah Daerah : Provinsi/Kota/Kabupaten
Perhitungan Tunggakan Insentif Nakes Tahun 2020
Tagihan Realisasi Sisa Tunggakan Keterangan
No Jenis Tahun 2020 Pembayaran Tahun 2020
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Dinas Kesehatan

2 Puskesmas
1 Puskesmas …
2 Puskesmas …
3 Puskesmas …
4 Puskesmas …
5 Puskesmas …
Dst

3 RSUD
1 RSUD…..
2 RSUD…..
3 RSUD…..
Dst

Uraikan penyebab belum selesainya pembayaran tunggakan insentif nakes tahun 2020
(apabila ada tunggakan yg belum dibayar):
…......

....., …. Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Dinas …. Kepala Bidang …..

…... …...
NIP ….. NIP …..
 Lampiran 6
Pemerintah Daerah : Provinsi/Kota/Kabupaten
Perhitungan Tunggakan Insentif Nakes Tahun 2021
Tagihan Realisasi Sisa Tunggakan Keterangan
No Jenis Tahun 2021 Pembayaran Tahun 2021
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Dinas Kesehatan

2 Puskesmas
1 Puskesmas …
2 Puskesmas …
3 Puskesmas …
4 Puskesmas …
5 Puskesmas …
Dst

3 RSUD
1 RSUD…..
2 RSUD…..
3 RSUD…..
Dst

Uraikan penyebab belum selesainya pembayaran tunggakan insentif nakes tahun 2021
(apabila ada tunggakan yg belum dibayar):
…......

....., …. Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Dinas …. Kepala Bidang …..

…... …...
NIP ….. NIP …..
 Lampiran 6
Pemerintah Daerah : Provinsi/Kota/Kabupaten
Penggunaan Sisa BOK Tahun 2020
Penyaluran BOK Realisasi Penggunaan Sisa BOK Dianggarkan Kembali Realisasi Penggunaan Sisa BOK yang belum
No Jenis Tahun 2020 Tahun 2020 Tahun 2020 Tahun 2021 Sisa BOK di Tahun 2021 Digunakan
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Dinas Kesehatan

2 Puskesmas
1 Puskesmas …
2 Puskesmas …
3 Puskesmas …
4 Puskesmas …
5 Puskesmas …
Dst

3 RSUD
1 RSUD…..
2 RSUD…..
3 RSUD…..
Dst

Uraikan penyebab anggaran sisa dana BOK tahun 2020 yang belum digunakan
….......

....., …. Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Dinas …. Kepala Bidang …..

…... …...
NIP ….. NIP …..