Nomor : PL.02.

03/1/2681/2023 3 Oktober 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Skrining Bayi Baru Lahir

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jalan Ahmad Yani No.118
Surabaya

Bersama ini kami sampaikan bahwa Bapelkes Semarang bekerjasama dengan 5 Politeknik
Kesehatan (Poltekkes) Kemenkes, akan menyelenggarakan Pelatihan Skrining bayi baru lahir pada
penyakit jantung bawaan (PJB) bagi dokter, bidan dan perawat di Puskesmas dengan metode Full
Online sebanyak 8 Gelombang yang akan dilaksanakan pada tanggal 10 Oktober s.d 30 November 2023.
Untuk itu kami mohon Bapak berkenan untuk menugaskan calon peserta dari puskesmas sejumlah 792
puskesmas dengan kriteria sesuai kurikulum yaitu dokter, perawat dan bidan. Pembiayaan yang
ditimbulkan selama penyelenggaraan pelatihan tersebut, dibebankan pada DIPA Bapelkes Semarang
Tahun 2023.

Komitmen keikutsertaan sebagai peserta pelatihan dengan melakukan registrasi ulang melalui
https://sipelatdu.bapelkessemarang.id/ paling lambat 5 hari sebelum pelaksanaan pelatihan. Peserta yang
ditugaskan untuk bergabung di grup WA dengan tautan link terlampir. Untuk informasi lebih lanjut bisa
disampaikan digrup WA.

Sebagai informasi, bahwa dalam rangka mewujudkan satuan kerja berpredikat Wilayah Bebas dari
Korupsi (WBK), apabila terdapat penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai Bapelkes
Semarang saat memberikan pelayanan, dapat dilaporkan melalui
https://link.kemkes.go.id/PengaduanBapelkesSemarang dengan dilengkapi bukti otentik (identitas pelapor
akan dijamin kerahasiaannya).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Balai Pelatihan Kesehatan Semarang,

Asep Zaenal Mustofa, SKM, M.Epid

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PL.02.03/1/2681/2023
Tanggal : 3 Oktober 2023

KETENTUAN PELATIHAN
PELATIHAN SKRINING BAYI BARU LAHIR BAGI DOKTER, BIDAN
DAN PERAWAT DI PUSKESMAS TAHUN 2023

A. KETENTUAN UMUM
1. Peserta
a. Alokasi peserta pelatihan 100 orang per Angkatan. 1 puskemas mengirimkan 1 tim terdiri
dari 3 orang (dokter, perawat dan bidan) diutamakan puskesmas yang memiliki oxymetri.

b. Kriteria Peserta :
Sebagai informasi, kriteria peserta adalah sebagai berikut :
1) Peserta pelatihan adalah tenaga kesehatan di Puskesmas yaitu dokter, perawat, bidan
2) Memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktik aktif
3) Memiliki pengalaman kerja minimal 6 bulan
4) Ditugaskan oleh pimpinan
5) Peserta bersedia mengikuti seluruh rangkaian pelatihan
2. Peserta mengikuti pelatihan sampai selesai
3. Peserta pelatihan dibebastugaskan dari tugas sehari – hari

4. Melampirkan Surat Tugas yang ditandatangai pejabat yang berwenang (bisa kolektif melalui
Dinas Kesehatan Kab/Kota atau Kepala Puskesmas)
5. Menandatangani surat pernyataan besedia mengikuti pelatihan secara penuh sesuai jadwal
6. Menandatangani surat pernyataan tidak menerima pulsa dari instansi satker peserta
7. Untuk ketertiban administrasi, maka para calon peserta diwajibkan melakukan pendaftaran
secara online melalui website sipelatdu.bapelkessemarang.id paling lambat 5 hari
sebelum pelaksanaan pelatihan.
8. Peserta diwajibkan mengakses link pembelajaran per Angkatan (Link meliputi pendaftaran
SIPELATDU, panduan pendaftaran SIPELATDU, panduan LENTERA, jadwal, link WhatsApp
Grup, link Zoom, dll) di link : https://link.kemkes.go.id/PelatihanSkriningBBL
9. Peserta mendapatkan Paket data internet sesuai ketentuan yang berlaku, di no Hp yang
terdaftar di Aplikasi Sipelatdu (Pastikan kartu Prabayar dan Aktif)
10. Peserta yang tidak memenuhi kehadiran 95% dari keseluruhan jumlah jam pelajaran
dinyatakan tidak lulus dan tidak diberikan sertifikat.
11. Pendaftaran peserta melalui Aplikasi Sipelatdu, dipastikan penulisan biodata di Aplikasi
Sipelatdu benar karena sebagai dasar untuk membuat SERTIFIKAT.

B. KETENTUAN PELATIHAN ONLINE LEARNING:

1. Peserta wajib mengikuti kegiatan pembelajaran secara Online Learning melalui

aplikasi zoom meeting tidak disambi dengan mengerjakan pekerjaan rutin Puskesmas.
2. Peserta sudah mulai join di Zoom meeting 15 menit sebelum materi dimulai
3. Login zoom dengan nama asli

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
4. Selama mengikuti kegiatan pembelajaran Video laptop/komputer dalam posisi “on”
sedangkan audio “on” jika diperlukan
5. Selama mengikuti kegiatan pembelajaran peserta memakai kemeja sesuai seragam yang
berlaku di masing masing instansi, untuk pembukaan dan penutupan memakai atasan
putih bawahan hitam dan jilbab hitam bagi yang berjilbab.

6. Panitia akan melakukan presensi setiap materi, sebelum pembelajaran dimulai

7. Adapun bahan-bahan yang harus dipersiapkan peserta untuk penugasan selama
pelatihan :
- Tugas membuat video :
➢ Oksimeter
➢ Probandus atau manekin bayi kurang dari 1 tahun
➢ Handuk / kain untuk membungkus bayi
➢ Jam / handphone / stopwatch
➢ Alat tulis

- Tugas SHK
➢ Gambar tumit bayi
➢ Alat tulis

- Tugas SHK (Penetesan darah pada kertas saring)

➢ Sarung tangan steril tanpa bedak
➢ Lancet Pediatrik yang berbentuk pisau
➢ Kotak limbah tajam/safety box
➢ Kartu-kertas saring
➢ Kapas
➢ Alkohol 70% atau alcohol swab
➢ Kasa steril
➢ Rak pengering
➢ Plastik ziplock (ukuran 12 x 20 cm)
➢ Amplop 11 x 23 cm

8. Berikut perlengkapan yang perlu disiapkan untuk kelas online:

a. Laptop (Wajib)
b. Koneksi internet (Wajib)
c. Charger Laptop & smartphone (jika diperlukan)
d. Earphone (jika diperlukan)
e. Pendamping teknologi (jika diperlukan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : PL.02.03/1/2681/2023
Tanggal : 3 Oktober 2023
GELOMBANG 4
KAB/KOTA INSTANSI Angkatan DOKTER PERAWAT BIDAN Link WAG
30 Okt - 2 Nov
Bondowoso Puskesmas Maesan 19 1 1 1 1
Puskesmas Grujugan 19 1 1 1 1
Puskesmas Tamanan 19 1 1 1 1
Puskesmas Jambesari 19 1 1 1 1
Puskesmas Pujer 19 1 1 1 1
Puskesmas Tlogosari 19 1 1 1 1
Puskesmas Sukosari 19 1 1 1 1
Puskesmas Sumber Wringin 19 1 1 1 1
Puskesmas Tapen 19 1 1 1 1
Puskesmas Wonosari 19 1 1 1 1
Puskesmas Tenggarang 19 1 1 1 1
Puskesmas Nangkaan 19 1 1 1 1
Puskesmas Kota Kulon 19 1 1 1 1
Puskesmas Kademangan 19 1 1 1 1
Puskesmas Curah Dami 19 1 1 1 1
Puskesmas Binakal 19 1 1 1 1
Puskesmas Pakem 19 1 1 1 1
Puskesmas Wringin 19 1 1 1 1 https://chat.whatsapp.com/Fn
Puskesmas Tegal Ampel 19 1 1 1 1
elBJqwETN4y7ZC4vP5Bt
Puskesmas Taman Krocok 19 1 1 1 1
Puskesmas Klabang 19 1 1 1 1
Puskesmas Botolinggo 19 1 1 1 1
Puskesmas Sempol 19 1 1 1 1
Puskesmas Prajekan 19 1 1 1 1
Puskesmas Cermee 19 1 1 1 1

Lamongan Puskesmas Mantup 19 1 1 1 1

Puseksmas Sugio 19 1 1 1 1

Kabupaten Madiun PUSKESMAS GANTRUNG 19 1 1 1 1

PUSKESMAS KAIBON 19 1 1 1 1
PUSKESMAS DAGANGAN 19 1 1 1 1
PUSKESMAS MOJOPURNO 19 1 1 1 1
PUSKESMAS GEMARANG 19 1 1 1 1
PUSKESMAS SUMBERSARI 19 1 1 1 1
PUSKESMAS KLAGENSERUT 19 1 1 1 1
Kabupaten Gresik 1. Puskesmas Wr. Anom 20 1 1 1 1
2. Puskesmas Kesamben Kulon 20 1 1 1 1
3. Puskesmas Driyorejo 20 1 1 1 1
4. Puskesmas Karang Andong 20 1 1 1 1
5. Puskesmas Kedamean 20 1 1 1 1
6. Puksesmas Slempit 20 1 1 1 1
7. Puskesmas Menganti 20 1 1 1 1
10. Puskesmas Dadap Kuning 20 1 1 1 1
11. Puskesmas Benjeng 20 1 1 1 1
12. Puskesmas Metatu 20 1 1 1 1
13. Puskesmas Balong Panggang 20 1 1 1 1
14. Puskesmas Dapet 20 1 1 1 1
15. Puskesmas Duduk Sampeyan 20 1 1 1 1
17. Puskesmas Gending 20 1 1 1 1
18. Puskesmas Alon-Alon 20 1 1 1 1
19. Puskesmas Nelayan 20 1 1 1 1
20. Puskesmas Industri 20 1 1 1 1
https://chat.whatsapp.com/LbnjHs
21. Puskesmas Manyar 20 1 1 1 1
22. Puskesmas Sembayat 20 1 1 1 1 Y2UDIIAlGZJWI8jK
23. Puskesmas Sukomulyo 20 1 1 1 1
24. Puskesmas Bungah 20 1 1 1 1
25. Puskesmas Sidayu 20 1 1 1 1
26. Puskesmas Dukun 20 1 1 1 1
27. Puskesmas Mentaras 20 1 1 1 1
28. Puskesmas Panceng 20 1 1 1 1
29. Puskesmas Ujung Pangkah 20 1 1 1 1
30. Puskesmas Sekapuk 20 1 1 1 1
31. Puskesmas Sangkapura 20 1 1 1 1
32. Puskesmas Tambak 20 1 1 1 1

Kabupaten Magetan 3. Puskesmas Lembeyan 20 1 1 1 1

12. Puskesmas Panekan 20 1 1 1 1
13. Puskesmas Sidorejo 20 1 1 1 1
14. Puskesmas Sukomoro 20 1 1 1 1
18. Puskesmas Karangrejo 20 1 1 1 1
Kabupaten Kediri NGADI 21 1 1 1 1
KRAS 21 1 1 1 1
PELAS 21 1 1 1 1
NGADILUWIH 21 1 1 1 1
WONOREJO 21 1 1 1 1
WATES 21 1 1 1 1
PUNCU 21 1 1 1 1
PRANGGANG 21 1 1 1 1
GURAH 21 1 1 1 1
ADAN-ADAN 21 1 1 1 1
PAGU 21 1 1 1 1
GAMPENG 21 1 1 1 1
GROGOL 21 1 1 1 1
PAPAR 21 1 1 1 1
SUMBERJO 21 1 1 1 1
PUHJARAK 21 1 1 1 1
PARE 21 1 1 1 1
https://chat.whatsapp.com/JRbkth
BENDO 21 1 1 1 1
SIDOREJO 21 1 1 1 1 qYQt9HM06HwCvICn
KEPUNG 21 1 1 1 1
KELING 21 1 1 1 1
KANDANGAN 21 1 1 1 1
TAROKAN 21 1 1 1 1
KUNJANG 21 1 1 1 1
TIRON 21 1 1 1 1
SAMBI 21 1 1 1 1
KAYEN KIDUL 21 1 1 1 1
NGASEM 21 1 1 1 1
BADAS 21 1 1 1 1

Kabupaten Tuban PUSK.KENDURUAN 21 1 1 1 1

PUSK. SINGGAHAN 21 1 1 1 1
PUSK. PONCO 21 1 1 1 1
PUSK. PRAMBON T 21 1 1 1 1
PUSK. BANCAR 21 1 1 1 1
Kabupaten Pasuruan Puskesmas Purwodadi 22 1 1 1 1
Puskesmas Nongkojajar 22 1 1 1 1
Puskesmas Sumberpitu 22 1 1 1 1
Puskesmas Puspo 22 1 1 1 1
Puskesmas Tosari 22 1 1 1 1
Puskesmas Lumbang 22 1 1 1 1
Puskesmas Pasrepan 22 1 1 1 1
Puskesmas Kejayan 22 1 1 1 1
Puskesmas Ambal Ambil 22 1 1 1 1
Puskesmas Wonorejo 22 1 1 1 1
Puskesmas Purwosari 22 1 1 1 1
Puskesmas Karangrejo 22 1 1 1 1
Puskesmas Prigen 22 1 1 1 1
Puskesmas Bulukandang 22 1 1 1 1
Puskesmas Sukorejo 22 1 1 1 1
Puskesmas Pandaan 22 1 1 1 1
Puskesmas Sebani 22 1 1 1 1
https://chat.whatsapp.com/JGprd
Puskesmas Gempol 22 1 1 1 1
Puskesmas Kepulungan 22 1 1 1 1 4yBcEtG0K0tQi6fAb
Puskesmas Beji 22 1 1 1 1
Puskesmas Bangil 22 1 1 1 1
Puskesmas Raci 22 1 1 1 1
Puskesmas Rembang 22 1 1 1 1
Puskesmas Kraton 22 1 1 1 1
Puskesmas Ngempit 22 1 1 1 1
Puskesmas Pohjentrek 22 1 1 1 1
Puskesmas Gondang Wetan 22 1 1 1 1
Puskesmas Rejoso 22 1 1 1 1
Puskesmas Winongan 22 1 1 1 1
Puskesmas Grati 22 1 1 1 1
Puskesmas Kedawungwetan 22 1 1 1 1
Puskesmas Lekok 22 1 1 1 1
Puskesmas Nguling 22 1 1 1 1

Kabupaten Pacitan Puskesma Kalak 22 1 1 1 1

Kabupaten Sumenep Puskesmas Pragaan 23 1 1 1 1
Puskesmas Bluto 23 1 1 1 1
Puskesmas Saronggi 23 1 1 1 1
Puskesmas Gili Genting 23 1 1 1 1
Puskesmas Talango 23 1 1 1 1
Puskesmas Kalianget 23 1 1 1 1
Puskesmas Pandian 23 1 1 1 1
Puskesmas Pamolokan 23 1 1 1 1
Puskesmas Batuan 23 1 1 1 1
Puskesmas Lenteng 23 1 1 1 1
Puskesmas Moncek 23 1 1 1 1
Puskesmas Ganding 23 1 1 1 1
Puskesmas Guluk-guluk 23 1 1 1 1
Puskesmas Pasongsongan 23 1 1 1 1
Puskesmas Ambunten 23 1 1 1 1
Puskesmas Rubaru 23 1 1 1 1
Puskesmas Dasuk 23 1 1 1 1
Puskesmas Manding 23 1 1 1 1
https://chat.whatsapp.com/Bcy6G
Puskesmas Batu Putih 23 1 1 1 1
Puskesmas Gapura 23 1 1 1 1 HuPD1qHQWiwNcmDfm
Puskesmas Batang-batang 23 1 1 1 1
Puskesmas Legung 23 1 1 1 1
Puskesmas Dungkek 23 1 1 1 1
Puskesmas Nonggunong 23 1 1 1 1
Puskesmas Gayam 23 1 1 1 1
Puskesmas Raas 23 1 1 1 1
Puskesmas Sapeken 23 1 1 1 1
Puskesmas Arjasa 23 1 1 1 1
Puskesmas Kangayan 23 1 1 1 1
Puskesmas Masalembu 23 1 1 1 1

Trenggalek Puskesmas Suruh 23 1 1 1 1

Puskesmas Ngulankulon 23 1 1 1 1

Kabupaten Jember Puskesmas Klatakan 23 1 1 1 1

Lumajang PENANGGAL 23 1 1 1 1
Kabupaten Malang PONCOKUSUMO 24 1 1 1 1
KEPANJEN 24 1 1 1 1
SUMBERPUCUNG 24 1 1 1 1
KROMENGAN 24 1 1 1 1
Wonosari 24 1 1 1 1
WAGIR 24 1 1 1 1
PAKISAJI 24 1 1 1 1
TUMPANG 24 1 1 1 1
JABUNG 24 1 1 1 1
ARDIMULYO 24 1 1 1 1
Pujon 24 1 1 1 1
NGANTANG 24 1 1 1 1
KASEMBON 24 1 1 1 1

Tulungagung 1. UPT Puskesmas Karangrejo 24 1 1 1 1

2. UPT Puskesmas Pagerwojo 24 1 1 1 1
4. UPT Puskesmas Rejotangan 24 1 1 1 1
5. UPT Puskesmas Beji 24 1 1 1 1 https://chat.whatsapp.com/E73klzj
E0RBLXPVLp79Jyx
Kota Kediri UPT Puskesmas Pesantren II 24 1 1 1 1

Kota Surabaya Puskesmas Mulyorejo 24 1 1 1 1

Puskesmas Pakis 24 1 1 1 1
Puskesmas Jagir 24 1 1 1 1
Puskesmas Kedurus 24 1 1 1 1
Puskesmas Dukuh Kupang 24 1 1 1 1
Puskesmas Wiyung 24 1 1 1 1
Puskesmas Siwalankerto 24 1 1 1 1
Puskesmas Kebonsari 24 1 1 1 1
Puskesmas Asemrowo 24 1 1 1 1
Puskesmas Benowo 24 1 1 1 1
Puskesmas Jeruk 24 1 1 1 1
Puskesmas Lidah Kulon 24 1 1 1 1
Puskesmas Bangkingan 24 1 1 1 1
Puskesmas Lontar 24 1 1 1 1
Puskesmas Made 24 1 1 1 1
 Lampiran 3
Nomor : PL.02.03/1/2659/2023
Tanggal : 3 Oktober 2023

CONTOH SURAT TUGAS PESERTA PELATIHAN SKRINING BAYI BARU LAHIR BAGI
DOKTER, BIDAN DAN PERAWAT DI PUSKESMAS TAHUN 2023 (FORMAT DAPAT
MENYESUAIKAN MASING- MASING INSTANSI)

SURAT TUGAS
NOMOR : …………………………

Sehubungan dengan surat Kepala Bapelkes Semarang Nomor : PL.02.03/1/……/2023 tanggal

……. 2023 hal Pemanggilan Peserta Pelatihan ……. Tahun 2023, dengan ini kami menugaskan
kepada/terlampir (jika kolektif)

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Instansi : ........................................................

Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir bagi Dokter, Bidan, dan
Perawat di Puskesmas;
2. Pelaksanaan pelatihan pada tanggal …. s.d ……. Secara online di lokasi masing-
masing
3. Menyampaikan laporan kegiatan kepada pimpinan;
4. Pembiayaan dibebankan pada DIPA Bapelkes Semarang TA 2023.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

………………, ….. …… 2023

(Kepala Dinas / Kepala Puskesmas.......... )

Ttd dan cap basah

(Nama Pimpinan Institusi)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER
PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir bagi Dokter, Bidan, dan
Perawat di Puskesmas Tahun 2023 saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan kerja. Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

................, ………………2023

Mengetahui Hormat Saya,

Pejabat KPA / Kepala Satker, Pembuat Pernyataan

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN