DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

UPTD PUSKESMAS PESANTREN II

KOTA KEDIRI
Jl. Cendana No. 30 telp. (0354) 689055 kediri

BERITA ACARA
MONITORING DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

Berdasarkan Surat Edaran Menteri kesehatan Nomor : HK.02.01/MENKES/309/2022

tentang penyelengaraan kawasan rokok di daerah, maka sebagai tindak lanjut dilakukan
sosialisasi tentang KTR Kepada ………………….. NIP :………………………. Jabatan :
………………

Setelah dilakukan sosialisasi KTR pada :

Tanggal :
Bulan :
Tahun : Dua Ribu Dua Puluh Tiga

MENYEPAKATI
Menyelenggarakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di ……………………………….
Dengan Kriteria kawasan Tanpa Rokok (KTR) Sebagai berikut :
1. Tidak ditemukan orang merokok didalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok didalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok di lingkungannya
5. Tidak ditemukan penjualan rokok di lingkanganya
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok

Demikian berita acara ini dibuat Sebanyak 2 rangkap dan disahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri,
Pelaksana KTR …………………

………………………………. ……………………………….