PEDOMAN

MANUAL MUTU

PUSKESMAS TAMMERODO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJENE
2019

1
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur atas berkat rahmat Allah SWT, panduan Manual
Mutu Puskesmas Tammerodo ini dapat terselesaikan pada waktunya.
Dokumen panduan mutu ini disusun sebagai acuan bagi penyelenggaraan kegiatan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
Akhirnya kami sampaikan terima kasih dan penghargaan kepada semua pihak yang telah
berpartisipasi dalam penyusunan dokumen ini. Kami menyadari bahwa panduan Manual Mutu
ini masih terdapat banyak kekurangan dan kelemahan didalamnya. Oleh sebab itu, kami sangat
mengharapkan masukan, saran, dan kritik yang sifatnya membangun sebagai upaya kita bersama
untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Tammerodo dan sebagai bagian dari
gerakan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara integral.

Tammerodo Utara, 17 Februari 2019

Kepala Puskesmas Tammerodo

Hj. Idawati S.ST, M.Kes

NIP.19720507199203 2 010

2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………..
DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………………………………….
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ………………………………………………………………..
1. Profil Organisasi ………………………………………………………………
2. Kebijakan Mutu ……………………………………………………………….
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) ..……………………………………………
B. RUANG LINGKUP (PROSES BISNIS) ………………………………………………
C. TUJUAN ……………………………………………………………………………….
D. PENGENDALIAN DOKUMEN ……. ………………………………………………..
E. LANDASAN HUKUM (PERATURAN/DOKUMEN YANG MENJADI ACUAN) …
F. ISTILAH DAN DEFINISI ……………………………………………………………..
BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM ……………………………….……………………………..
B. PENGENDALIAN DOKUMEN .....……………………………………………………
C. PENGENDALIAN REKAMAN ………………………….……………………………
BAB III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN …………………………………………………………..
B. FOKUS PADA PELANGGAN ……. …………………………………………………..
C. KEBIJAKAN MUTU ……………………………………………………………………
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/MUTU ……………………………………………………………………….
E. TANGGUNG JAWAB WEWENANG DAN KOMUNIKASI …………………………
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL ……………………………………………………………
BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM …………………………………………………………………………………..
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ……. ………………………………………..
C. LUARAN TINJAUAN ……………………………………………………………………
BAB V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ………………………………………………………
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA ………………………………………….
C. INFRASTRUKTUR ………………………………………………………………………
D. LINGKUNGAN KERJA ………………………………………………………………….
BAB VII. PENUTUP ………………………………………………………………………………

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. PROFIL ORGANISASI
a. Gambaran Umum
Identitas Puskesmas
Nama puskesmas : Puskesmas Tammerodo
Alamat : Jl. Poros Majene-Mamuju Km 47 Kec. Tammerodo
Kab. Majene Kode Pos 91452

1) Keadaan Geografi
Puskesmas Tammerodo merupakan Puskesmas rawat inap yang
terletak di Kecamatan Tammerodo Sendana dan merupakan salah satu dari 8
kecamatan yang ada dalam wilayah Kabupaten Majene, berjarak ± 47 Km dari
ibu kota Kabupaten.
Adapun letak atau batas-batas wilayah kerja Puskesmas Tammerodo
adalah sebagai berikut :
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Desa Tallubanua Utara Kecamatan
Sendana,
 Sebelah Utara berbatasan dengan Desa Onang Kecamatan Tubo Sendana,
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Polewali Mandar
 Sebelah Barat berbatasan dengan Selat Makassar.
Puskesmas Tammerodo memiliki wilayah kerja yang terdiri dari 7
desa dengan luas wilayah 55,40 Km2. Desa Tallambalao merupakan
wilayah terluas yaitu 15,47 Km2, Desa Awo 13,64 Km2, Desa Seppong
8,15 Km2, Desa Manyamba 6,20 Km2, Desa Ulidang 5,51 Km2 Desa
Tammerodo 3,60 Km2dan Desa Tammerodo Utara 2,83 Km2.

2) Keadaan Penduduk
Kependudukan merupakan permasalahan kompleks yang di hadapi
dewasa ini, bukan hanya menyangkut jumlah penduduk tapi juga laju
pertumbuhan penduduk, kepadatan penduduk serta arus urbanisasi dengan
segala dampak sosial, ekonomi dan keamanan. Dalam upaya menahan
laju pertumbuhan penduduk dilaksanakan melalui pengendalian tingkat
kelahiran dan penurunan angka kematian (Bayi, Anak Balita dan Ibu),
dimana pertumbuhan yang tinggi akan menambah beban pembangunan.
Berdasarkan data kecamatan Kabupaten Majene tahun 2018 jumlah
penduduk di wilayah kerja Puskesmas Tammerodo adalah 5.726 jiwa laki
– laki dan perempuan 5.952 jiwa, jadi jumlah keseluruhan adalah
11.678jiwa.
4
 Adapun penyebaran penduduk tidak merata, hal tersebut dikarenakan
konsentrasi penduduk berbeda pada tiap desa.
Untuk jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Tammerodo per desa
dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 1
Jumlah Penduduk Puskesmas Tammerodo per Desa
Tahun 2018
JUMLAH PENDUDUK
NO DESA/KEL
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

1. Tammerodo 846 913 1.759

2. Tammerodo Utara 846 898 1.744
3. Seppong 752 696 1.448
4. Ulidang 905 921 1.826
5. Manyamba 608 707 1.315
6. Awo 785 773 1.558
7. Tallambalao 908 967 1.875

TOTAL 5.650 5.875 11.525

Sumber : BPS, 2018

3) Ketenagaan Puskesmas
Dalam pembangunan kesehatan diperlukan berbagai jenis ketenagaan
kesehatan yang memiliki kemampuan melaksanakan upaya kesehatan
yang mengutamakan upaya peningkatan, pemeliharaan kesehatan dan
pencegahan penyakit.

Adapun tenaga kesehatan yang di Puskesmas Tammerodo pada tahun

2019 adalah sebagai berikut :

Tabel 2
Daftar Ketenagaan Puskesmas Tammerodo

NO NAMA ASN PKD SUKARELA JUMLAH

1. KEPALA PUSKESMAS 1 0 0 1
2. KEPALA TATA USAHA 0 0 0 0
3. DOKTER UMUM 0 2 0 2
4. DOKTER GIGI 1` 0 0 1
5. S1 PERAWAT/NERS 4 1 3 8
6. D3 BIDAN 14 2 30 46
7. D4 BIDAN 2 0 1 3
8 D3 PERAWAT 2 12 7 21
5
 9 ANALIS KESEHATAN 0 1 0 1
10 NUTRISIONIS 1 1 2 4
11 APOTEKER 1 0 0 1
12 TENAGA TEKNIK 1 0 0 1
KEFARMASIAN
13 SANITARIAN 1 0 1 2
14 SKM EPID 0 0 1 1
16 SKM AKK 0 1 0 1
17 SOPIR 0 1 0 1
18 ASISTEN TENAGA 1 0 0 1
KESEHATAN
19 CLENING SERVICE 0 1 1 2
20 SECURITY 0 1 0 1

Sumber : Per Juli, 2019

b. Visi

Mewujudkan masyarakat sehat melalui pelayanan kesehatan yang optimal di

wilayah kerja Puskesmas Tammerodo

c. Misi
1. Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan
sumber daya yang dimiliki untuk mendorong kemandirian masyarakat untuk
hidup sehat
2. Terjangkaunya akses pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat se-
Kecamatan Tammerodo
3. Menyelenggarakan manajemen Puskesmas yang akuntabel

d. Struktur
1. Struktur organisasi Puskesmas Tammerodo mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut:

6

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKM
ESENSIAL
PELAYANAN PROMKES
TATI MASLIAH,A.Md.Kep,SKM
PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
LINGKUNGAN
RUSMIATI HADIL, AMKL
PELAYANAN KIA – KB
MARDIA, A.Md.Keb, SKM
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
NURFATMA CHAIRANI,A.Md.Gz
TATI MASLIAH,A.Md.Kep,SKM
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
HAERANA, .S.Kep.NS
PELAYANAN PERKESMAS
TANRIANA ALFIAH,S.Kep.NS
TATI MASLIAH,A.Md.Kep,SKM
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS TAMMERODO
KEPALA PUSKESMAS
HJ.IDAWATI, S.ST,M.Kes
KASUBAG TATA USAHA
ST.SALEHATI,A.Md.Keb
SISTEM INFORMASI UMUM DAN
PUSKESMAS KEPEGAWAIAN KEUANGAN
DZULKIFLI,S.Kep ASLAMIAH,A.Md.Kep SYAHIFAH ANNUR,S.Si
PENANGGUNG JAWAB JARINGAN
PENANGGUNG JAWAB UKP PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING
PENGEMBANGAN PELAYANAN KESEHATAN
PELAYANAN
PELAYANAN POLI UMUM PUSKESMAS
KESEHATAN JIWA
Dr. ANDI GUSTIANI PEMBANTU
DZULKIFLI, S.Kep
PELAYANAN POLI GIGI
drg. SYAMSUDDIN ZAINUDDIN TIPPULU ULIDANG TALLAMBALAO
MASYARAKAT SEPPONG
SUHAENI,A,Md.Keb RUSDIANTO WAHYUNI,A. Md.Keb
ST.SALEHATI, A.Md.Keb MUH IMRAN.Md.Kep
HADIL
PELAYANAN KLINIK KIA -KB
DAHLIA,A.Md.Keb
PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
TRADISIONAL KELILING
SRIANA AMIN, A.Md.Keb PELAYANAN UGD
Dr. RAHMAWATI
POSKESDES
PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KLINIK GIZI
OLAHRAGA NURFATMA CHAIRANI,A.Md.Gz
ULIDANG SEPPONG MANYAMBA TAMMERODO
PELAYANAN PERSALINAN ERNA DEWI, A.Md.Keb YUSRIANI,A.Md.Keb BAHARIA,A.Md.Keb ROSMINI, A.Md.Keb
PELAYANAN KESEHATAN MAYANTI,A.Md.Keb
LANSIA
IDAWATI SAID,A.Md.Keb PELAYANAN RAWAT INAP TALLAMBALAO AWO KAREMA
NASMAH, S.Kep.NS HASNAH, A.Md.Keb, SKM ANNY RAHAYU, A.Md.Keb RAHMIANI, A.Md.Keb
PELAYANAN KESEHATAN
7
KERJA PELAYANAN KEFARMASIAN TALONGGA RATTE PADANG
JEJARING HIJRANA, A.Md.Keb AHMADI, A.Md.Kep
MUSHLIH, S.Farm.Apt
FASILITAS
PELAYANAN
PELAYANAN LABORATORIUM
KESEHATAN
AGUSTINUS OPAT,A.Md.Ak KLINIK HERBA FARMA
 e. Motto
Melayani dengan amanah, tulus, adil dan profesional
f. Tata Nilai CETAR
Cepat : Tanggap dalam melayani
Empati : Memberikan kenyamanan dan dukungan pada masyarakat
Tepat : Melayani sesuai dengan SOP yang berlaku
Akuntabel : Transparan dan bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan
Ramah : Melayani dengan tulus dan memberikan yang terbaik.

2. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Tammerodo bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju
masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan beriorentasi kepada kepuasan
pelanggan.
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Tammerodo mempuyai kebijakan
mutu sebagai berikut:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh staf Puskesmas Tammerodo berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta
b. Kebijakan teknis dalam memperbaiki mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
c. Berorientasi kepada kepuasan pelanggan.
d. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
e. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan.
f. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
g. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian

3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Tammerodo untuk memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas yang
dimiliki yaitu:
a. Fasilitas Rawat Jalan
1) Pelayanan Umum
2) Pelayanan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan KIA-KB
4) Pelayanan Lansia
5) Pelayanan Farmasi
6) Ruang Klinik Sehat (Ruang Konsultasi dan Klinik Sanitasi)

8
b. Fasilitas Rawat Darurat
1) Unit Gawat Darurat (UGD)
c. Fasilitas Rawat Inap
1) Rawat inap
2) Kamar Bersalin dan Nifas
d. Fasilitas Penunjang
1) Laboratorium
2) Gudang Obat

Program adalah upaya yang dilaksanakan Puskesmas untuk melaksanakan fungsinya

sebagai pusat pembangunan berwawasan kesehatan dan pusat pemberdayaan
keluarga dan masyarakat. Program yang dilaksanakan oleh Puskesmas Tammerodo
adalah :

a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial

Adalah upaya kesehatan prioritas utama puskesmas yang dilaksanakan untuk
mendukung pencapaian standar pelayanan minimal (SPM) Kabupaten/Kota.
Upaya kesehatan essensial yang dilaksanakan oleh Puskesmas Tammerodo
meliputi :
1.) Promosi Kesehatan.
Adalah upaya penyelenggaraan dan pengembangan promosi kesehatan
yang memberdayakan masyarakat dalam pengambilan keputusan,
pelaksanaan program dan evaluasi program. Misalnya Pembinaan UKBM
Posyandu, Desa Siaga, program desa binaan, PHBS, dan lain-lain.
2.) Kesehatan Lingkungan
Adalah upaya kesehatan masyarakat yang melaksanakan pengendalian
penyakit, pengamatan penyakit serta usaha dan tindakan penyehatan
lingkungan. Contohnya :
a) Melakukan pengawasan dan pembinaan, penyehatan lingkungan
misalnya tempat-tempat umum, TPM, sarana air bersih dan lain-lain.
b) Melaksanakan pemicuan STBM
c) Melaksanakan pencegahan penyakit menular
d) Menyusun laporan hasil kegiatan program.
3.) Gizi Masyarakat
Adalah upaya kesehatan masyarakat yang mempersiapkan, memelihara
dan mempertahakan agar setiap orang mempunyai status gizi baik, dapat
hidup sehat dan produktif. Beberapa program yang dilaksanakan misalnya:
a. Pelaksanaan pemantauan pertumbuhan balita di Posyandu
b. Pelaksanaan pemberian makanan tambahan bagi bayi, balita gizi kurang
dan ibu hamil KEK (Kekurangan Energi Kronis)
c. Pengawasan pemberian ASI eksklusif
d. Pemberian kapsul vitamin A setiap bulan Februari dan Agustus
9
 e. Pemberian tablet tambah darah bagi remaja putri
f. Pemantauan konsumsi garam beryodium di rumah tangga setiap bulan
Februari dan Agustus
g. Penyusunan laporan hasil kegiatan program
4.) Kesehatan Ibu dan Anak
Pemantauan kesehatan ibu diprioritaskan pada kesehatan ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas, ibu menyusui, bayi, dan anak balita dan dilaksanakan di
Puskesmas serta di Posyandu wilayah kerja Puskesmas Tammerodo
sedangkan pemantauan kesehatan anak (0-5 tahun) dilaksanakan di
Puskesmas dan Posyandu.
Keluarga Berencana
Upaya kesehatan yang berusaha mengendalikan pertumbuhan penduduk
dengan membatasi tingkat kelahiran. Beberapa diantara kegiatan atau
program yang dilaksanakan adalah :
a). Melaksanakan promosi dan konseling
b). Melaksanakan kegiatan pelayanan KB dan koordinasi lintas program
terkait.
c). Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan KB secara keseluruhan
d). Membuat catatan dan pelaporan kegiatan.
5.) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian penyakit menular serta
konseling, edukasi dan mengkoordinasi dengan program terkait. Misalnya
Program Diare, ISPA, TB Kusta, DBD, HIV/AIDS dan Imunisasi.
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta
konseling, edukasi dan koordinasi dengan program terkait. Misalnya
screening penderita hipertensi, diabetes mellitus, merokok, dan screening
IVA (Inspeksi Visualisasi Asam Asetat) dan SADANIS (Periksa Payudara
Secara Klinis).
6.) Surveilans dan Sentinel SKDR (Sistem Kewaspadaan Dini dan Risiko)
Pemantauan kejadian KLB (kejadian luar biasa) dan melaksanakan survei
epidemiologi jika terjadi KLB

b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Adalah upaya yang sifatnya inovatif yang disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan dan potensi sumber daya yang tersedia.
1.) Usaha Kesehatan Sekolah,
Upaya kesehatan masyarakat yang dilakukan di lingkungan sekolah untuk
meningkatkan derajat kesehatan anak. Beberapa program kegiatan yang
dilakukan antara lain :
a) Penjaringan anak sekolah
10
 b) Penyuluhan kesehatan
c) Pemeriksaan kesehatan berkala
d) Pelatihan dan pembinaan dokter kecil
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah,
Upaya kesehatan masyarakat yang ditujukan khususnya di lingkungan
sekolah untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut yang
ditunjang dengan upaya kesehatan perorangan bagi individu yang
memerlukan perawatan kesehatan gigi dan mulut terutama. Beberapa program
kegiatan yang dilakukan antara lain :
a) Penjaringan anak sekolah
b) Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
c) Pemeriksaan, pengobatan, pencabutan, serta perawatan gigi dan mulut
secara berkala
d) Penyuluhan kebersihan gigi dan mulut.
2.) Perawatan Kesehatan Masyarakat
Upaya kesehatan masyarakat yang melakukan kegiatan pemantauan dan
perawatan pasien-pasien yang berisiko tinggi, pemantauan keluarga rawan
yang ada di masyarakat sesuai PROKESGA (Profil Kesehatan Keluarga)
misalnya penderita hipertensi, diabetes mellitus, kanker dan lain-lain.
3.) Upaya Kesehatan Kerja dan Olahraga (KESJAOR)
Kesehatan kerja adalah suatu kondisi kesehatan yang bertujuan agar
masyarakat pekerja memperoleh derajat kesehatan setinggi-tingginya tidak
hanya mengenai keselamatan selama bekerja tetapi keadaan sehat diartikan
sebagai kesempurnaan keadaan jasmani rohani dan kemasyarakatan. Kegiatan
berupa sosialisasi kesehatan kerja serta pembinaan kelompok kerja informal.
Kesehatan Olahraga adalah upaya kesehatan yang dilakukan untuk
memantau kebugaran individu dengan tes kebugaran dan pelaksanaan senam.
4.) Upaya Kesehatan Jiwa dan NAPZA
Upaya kesehatan yang berfokus pada deteksi dini masalah kesehatan jiwa
dan NAPZA. Program kegiatan yang dilaksanakan berupa :
a) Pencarian kasus jiwa dan NAPZA
b) Deteksi dini gangguan kecemasan
c) Pendampingan bagi penderita gangguan jiwa dalam hal pengobatan dan
KIE pada keluarga dengan cara kunjungan rumah
d) Penyuluhan kesehatan jiwa dan NAPZA
c. Upaya Kesehatan Perorangan
1) Pendaftaran/Loket kartu
a) Penerimaan pasien yang akan mendaftar sesuai dengan jenis kunjungan
b) Pencarian buku rekam medik pasien
c) Pencatatan rekam medik pasien
d) Pengantaran rekam medik pasien ke layanan yang dibutuhkan
11
2) Pelayanan Umum
a) Pengukuran vital sign (tanda-tanda vital) serta kajian awal oleh perawat
b) Dokter penanggung jawab pelayanan melanjutkan anamnesis dan
melakukan pemeriksaan fisik
c) Perujukan pasien ke layanan laboratorium (pemeriksaan pendukung) jika
diperlukan.
d) Perujukan pasien ke tingkat layanan kesehatan yang lebih tinggi (Rumah
Sakit) jika diperlukan.
e) Pemberian resep kepada pasien yang dilakukan di Apotek Puskesmas.
3) Pelayanan Gigi dan Mulut
a) Pemeriksaan awal meliputi pemeriksaan vital sign (tanda-tanda vital) dan
kajian awal oleh perawat
b) Pemeriksaan kondisi gigi yang menjadi keluhan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan
c) Tindakan perawatan gigi (penambalan, pembersihan, atau pencabutan)
d) Pemberian resep obat ke apotek puskesmas
e) Merujuk pasien jika diperlukan

INTERAKSI ANTAR PROSES

Arah dan Perencanaan Manajemen

Komitmen, Fokus Pelanggan, Manajemen Sumber Daya, Komunikasi
yang Efektif, Tinjauan Manajemen

Kinerja Proses
Monitor & Pengukuran Proses, Quality Assurance,
Survey Pelanggan, Internal Audit, Tindakan Koreksi &
Pencegahan, Perbaikan Berlanjut
Kebutuhan /Harapan Pelanggan

Hasil / Kepuasan Pelanggan

Poli Umum, Poli Gigi, KIA,

Laboratorium, Kesling,
KB, Imunisasi, Kamar

Promkes, Gizi, P2M :

Proses-proses

Surveilans, MH, TB.

Tindakan, Apotek &
Gudang Obat, ,
Kesehatan
Pendaftaran

Pelayanan
Unit Loket
Kartu

Proses Pendukung
Pembelian, Sarana dan Prasarana, Pengembangan
Sumber Daya Manusia (Unit Tata Usaha) Lingkungan
& K3, Komunikasi Pelanggan.

12
Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET
1. Rawat Jalan
a. Rekam medik / Loket Waktu pelayanan pasien lama loket < 100 %
5 menit
Waktu pelayanan pasien baru loket < 100 %
10 menit
b. Poli Umum Pelayanan dilakukan oleh dokter 98 %
c. Poli Gigi Kelengkapan pengisian surat 0%
persetujuan tindakan medis (informed
consent)
d. Poli KIA dan KB Pelayanan K1 mendapatkan pelayanan 100 %
10 T
Poli KB Kelengkapan pengisian kartu K 90%
e. Klinik Sehat (KIA, GIZI,
Pendokumentasian konseling dalam
KB, SANITASI, 75 %
rekam medis
PTM,PHBS)
f. Klinik Manajemen Kelengkapan pengisian formulir 100 %
Terpadu Balita Sakit MTBS
(MTBS)
g. Ruang Imunisasi Suhu vaksin terjaga antara + 20 C - + 80 100 %
C
h. Ruang Pengobatan dan Pasien paru konversi 95 %
Konseling Penyakit Cacat tingkat 2 dari kasus baru 0%
Tuberculosis dan Kusta
2. Rawat Inap Pasien dirawat ≤ 5 hari 100 %
3. Kamar Bersalin dan Ruang Respon time pasien ≤ 3 menit 100 %
Nifas
4. Pelayanan UGD Respon time pasien ≤ 5 menit 100 %
5. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan 100 %
laboratorium < 30 menit
6. Pelayanan Apotek Waktu tunggu pelayanan obat resep 100 %
non racikan ≤ 5 menit
Waktu tunggu pelayanan obat resep 100 %
racikan ≤ 10 menit
7. Pelayanan Administrasi dan Pengarsipan surat masuk dan keluar 100 %
Manajemen Kelengkapan arsip pegawai 100%
8. Meja Informasi dan Pengaduan Pengunjung mendapatkan arahan dan 100 %
informasi yang baik

13
2. Indikator Mutu administrasi dan manajemen
Indikator Admin Target Capaian
Unit
2019
Administrasi dan Pengarsipan surat masuk dan keluar 100%
Manajemen
Kelengkapan arsip pegawai 100%

3.Indikator UKM Puskesmas

Indikator Sasaran Mutu UKM Target Capaian
Unit
2019
Kesehatan 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 0
Masyarakat 100.000KH
KIA KB 2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 100%
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K- 95%
4
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan 80%
Yang Ditangani
5. Cakupan Pelayanan Nifas 90%
6. Ibu Hamil Risiko Tinggi Yang di 100 %
rujuk
7. Cakupan Peserta KB Aktif 70%
8. Cakupan balita yang sudah 90 %
stimulasi deteksi intervensi dini
tumbuh kembang (SDIDTK)
9 Cakupan pra sekolah yang sudah 100 %
stimulasi deteksi intervensi dini
tumbuh kembang (SDIDTK)
10. Cakupan Kunjungan Neonatal 90%
Lengkap (KN Lengkap)
11. Cakupan Neonatus dengan 80%
Komplikasi yang ditangani
12. Cakupan pelayanan anak balita 90 %
(12-59 bln)
1. Tingkat partisipasi balita dating 90 %
menimbang ke posyandu satu
bulan sekali (D/S)
2. Cakupan Balita Gizi Buruk 100 %
mendapat perawatan
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100%
Anak Balita
4. Balita yang ditimbang BB 100%
Gizi 5. Balita 6-11 bln mendapat Vit. A 100%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI 80%
Eklusif
7. Cakupan gizi kurang mendapat 100 %
perawatan
8. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 90%
9. Cakupan Pemberian makanan 100 %
pendamping ASI pada anak usia
6-24 bulan keluarga miskin
10. Ibu nifas mendapat vitamin A ≥ 95 %
Penanganan 1. Cakupan penemuan dan
Penyakit penanganan penderita penyakit
Menular 2. Cakupan penemuan dan 21/1.000
penanganan penderita penyakit pddk%
TBC BTA (+)
3. Angka kesembuhan penyakit TB 85 %
14
 Paru
5. RFT Rate 90 %
6. Cakupan balita dengan pneumonia 100 %
yang ditangani
7. Cakupan penderita diare yang 100 %
ditangani
8. Angka Kesakitan (IR) DBD per 50/100.000
100.000 penduduk pddk
9. Cakupan penemuan dan 100 %
penanganan penderita demam
berdarah dengue (DBD)
10. Cakupan penemuan dan 100 %
penanganan kasus infeksi menular
seksual (IMS)
11. Cakupan Desa/Kelurahan 100%
Universal Child Immunization
(UCI)
12. Angka kejadian KIPI yang 100 %
ditangani
13. Cakupan bulan imunisasi anak 95 %
sekolah (BIAS) campak kelas 1
sekolah dasar (SD)
14. Cakupan penemuan (AFP) rate per >2
100.000 penduduk < 15 tahun
15. Cakupan Desa/Kelurahan 100 %
mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24
jam
1. Cakupan TTU 75%
2. Cakupan Akses air bersih 90%
Kesling 3 Cakupan Jamban 75%
4. Cakupan TPM 75%
5. Cakupan Rumah Sehat 75%
1. Pembentukan kelompok risiko 7 kelompok
Pengendalian pencegahan penyakit tidak
Penyakit Tidak menular
Menular 2. Pembinaan kelompok penyakit 84 kali
tidak menular
1. Cakupan Posyandu Purnama 100 %

2. Cakupan Posyandu Mandiri 65%

3. Cakupan rumah tangga ber pola 75 %
PROMKES
hidup bersih dan sehat (PHBS)
4. Cakupan penyuluhan narkotika 50 %
psikotropika dan zat adiktif
(Napza) dan HIV/AIDS
1. Cakupan pelayanan kesehatan 80%
Pelayanan dasar pasien masyarakat miskin
Kesehatan 2. Cakupan Yankes rujukan pasien 100%
masyarakat miskin
1. Cakupan penjaringan kesehatan 100 %
Upaya siswa sekolah dasar (SD)

15
 kesehatan 2. Cakupan dokter kecil tingkat SD 100 %
sekolah 3. Cakupan pelayanan kesehatan 100 %
remaja(penjaringan kelas 1 SLTP
dan SLTA
1. Cakupan kesehatan jiwa 15%
Upaya 2. Cakupan kesehatan kerja 80%
kesehatan 3. Cakupan kesehatan lansia 90%
pengembangan 4. Perawatan Kesehatan Masyarakat 100%

4. Indikator SPM
Indikator Standar Pelayanan Minimal Target Capaian
No
2019
100%
Pelayanan kesehatan
1. ibu
1 hamil
100%
Pelayanan kesehatan
2. iu bersalin
100%
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
100%
Pelayanan kesehatan balita
100%
Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar
100%
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
100%
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
100%
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
Pelayanan kesehatan penderita diabetes 100%
mellitus
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan 100%
jiwa berat
100%
Pelayanan kesehatan orang dengan TB
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 100%
terinfeksi HIV

5. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

NO Indikator Keselamatan Pasien Target 2019
1 Tidak terjadi salah identifikasi 100%
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan 100%
3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
4 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi 100%
6 Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

B. RUANG LINGKUP (PROSES BISNIS)

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 Mutu dan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
a. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,

16
 b. Tanggung jawab manajemen,
c. Manajemen pengelolaan sumber daya.
d. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya Puskesmas, yang meliputi:
a. UKM : upaya pelayanan promosi kesehatan, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan gizi, pelayanan kesehatan ibu dan anak, pelayanan keluarga berencana,
pelayanan gizi, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit menular, serta
pelayanan surveilans dan sentinel SKDR.
b. UKP : pelayanan umum, pelayanan gigi dan mulut, pelayanan kesehatan ibu dan
anak, pelayanan keluarga berencana, pelayanan klinik sehat, pelayanan
kefarmasian, pelayanan lansia, pelayanan rawat jalan, pelayanan unit gawat
darurat.
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Tujuannya ditetapkannya manual mutu ini, adalah:
a. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas masyarakat maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
b. Memberikan arahan bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanmmerodo
dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan perbaikan secara
berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk menjamin kepuasan pasien dan
pihak-pihak lain yang berkepentingan.
c. Memelihara kesesuaian penerapan sistem manajemen mutu memenuhi persyaratan
akreditasi Puskesmas.

D. PENGENDALIAN DOKUMEN
Adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian terhadap kinerja
penyelenggaraan rencana tahunan puskesmas, baik rencana tahunan upaya kesehatan
esensial maupun rencana tahunan upaya kesehatan pengembangan, dalam mengatasi
masalah kesehatan di wilayah kerja puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai berikut:
1. Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama, pengorganisasian
berupa penentuan para koordinator, para penanggung jawab dan para pelaksana untuk
setiap kegiatan serta untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua pengorganisasian
berupa penggalangan kerjasama tim secara lintas program.
2. Penyelenggaraan
Untuk dapat terselenggara rencana tersebut perlu dilakukan kegiatan sebagai berikut:
a. Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun terutama yang
menyangkut jadwal pelaksanaan, target pencapaian, lokasi wilayah kerja dan
rincian tugas para penanggung jawab dan pelaksana.
17
 b. Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yang telah disusun. Beban kegiatan puskesmas harus
terbagi habis dan merata kepada seluruh petugas.
c. Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
3. Pemantauan
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah penyelenggaraan kegiatan
dan hasil yang dicapai baik secara internal maupun eksternal.
4. Penilaian kegiatan
Dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai dengan cara
penilaian kinerja puskesmas berdasarkan pedoman penilaian kinerja Puskesmas dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Majene.

E. LANDASAN HUKUM (PERATURAN/DOKUMEN YANG MENJADI ACUAN)

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu adalah:

1. Undang – Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;

2. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
3. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 1999 sebagai perubahan undang-undang; Nomor
8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian;
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Undang – Undang republik indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
7. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Peraturan pemerintah nomor 24 tahun 1976 tentang Cuti;
9. Peraturan pemerintah nomor 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014, Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah : Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas.

F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang
digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan, kerangka
acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di kertas
dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media
elektronik.
2. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna
3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber
daya minimum dengan hasil yang optimum

18
4. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang
didapatkannya telah memenuhi harapan
5. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang
menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi.
6. Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab yang
dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam
melaksanakan tugas-tugas di bidang pekerjaan tertentu (SK Mendiknas
No.45/U/2002).
7. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
8. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan
kesehatan di puskesmas
9. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan tujuan
meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif), atau
pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan
(rehabilitatif)
10. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu puskesmas
dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
11. Pelayanan Medik Dasar adalah pelayanan medik yang dilakukan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan primer yang meliputi pelayanan 5 upaya wajib dan
pengembangan.
12. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah layanan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis yang telah mendapatkan wewenang di puskesmas dan
jaringannya, termasuk Poskesdes, Posyandu dan Pustu.
13. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik di rumah sakit kelas B,C,D serta RS
Khusus (BKMM, RS Paru, RS Jiwa), Rumah sakit swasta dan rumah sakit bersalin.
14. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialistik
dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi sub spesialis di rumah sakit tipe A.
15. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
16. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
proses kegiatan
17. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
18. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota (UPTD)
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah
kerja.
19. Puskesmas rawat jalan adalah puskesmas yang melaksanakan 5 upaya wajib dan
pengembangan serta tidak mempunyai fasilitas rawat inap.
19
20. Puskesmas rawat inap adalah puskesmas yang melaksanakan 5 upaya wajib dan
pengembangan dan memiliki fasilitas rawat inap
21. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
22. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
dan tujuan
23. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
 Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian personalia,
keuangan dsb.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dalam
bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
24. Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan dimana
terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan
yang timbul.
25. Standar Pelayanan Kesehatan adalah ukuran baku dan tolak ukur yang dipergunakan
dalam penyelenggaraan dan penilaian kualitas pelayanan kesehatan.
26. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan
27. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam rangka
pencegahan suatu kesalahan

20
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Tammerodo menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang
dilakukan serta hasilnya memenuhi peryaratan yang ditentukan dan sesuai dengan standar
akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/manual
Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Tammerodo meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan
dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis.
1) Membuat draft dokumen
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit
terkait
3) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang
telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk diperiksa
kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.

21
 b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
1) Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan
perubahan atau dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan
kepada personel yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkan.
2) Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan / mengesahkan
dokumen mutu internal adalah sebagai berikut:
Jenis Dokumen Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Pedoman Mutu, Penanggung Kepala Puskesmas Kepala
Kebijakan Mutu, Jawab bersama Ketua Tim Puskesmas
dan Prosedur Program/Unit Mutu
Mutu

3) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh

pemegang program dan koordinator.
4) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas.
5) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
a. Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung
Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
dokumen.
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
3. Penomoran Dokumen
a. Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi Puskesmas.
b. Penomoran dokumen disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan dalam penyusunan tata naskah di Puskesmas Tammerodo.

4. Pemberlakuan Dokumen

Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 08 Februari 2019, Pedoman, Panduan ,

SOP diberlakukan mulai tanggal 11 Februari 2019.
5. Distribusi Dokumen
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas Tammerodo dikendalikan dengan:
a. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan.

22
 b. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas Tammerodo, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat.
c. Dokumen Kontrol
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu, Kebijakan
Mutu, dan Prosedur Mutu serta memelihara daftar distribusinya.
d. Sekretaris Manajemen Mutu
Melaksanakan tugas pencatatan dokumen yang berhubungan dengan mutu
e. Ketua Manajemen Mutu
Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di bagian atau
fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
f. Kepala Puskesmas
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
g. Prosedur mutu dan instruksi kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan nomor
salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam Pedoman
Mutu).
6. Identifikasi Dokumen
Pedoman umum dalam tata naskah dinas di Puskesmas Tammerodo sebagai berikut:
a. Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Follow warna putih
b. Ukuran yang digunakan untuk penulisan adalah Times New Roman dengan
ukuran 12 atau menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau
menyesuaikan.
c. Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut:
1) Margin atas dan kiri 2,5 cm
2) Margin bawah dan kanan 2 cm
d. Format penomoran naskah dinas di Puskesmas Tammerodo adalah sebagai
berikut:
i. Dokumen Akreditasi
a) Kode Puskesmas : 430
b) Kode Program : Huruf A untuk Pokja I
: Huruf B untuk Pokja II
: Huruf C untuk Pokja III
c) Kode Bab : Angka Romawi I- IX sesuai nama bab
d) SK : untuk dokumen Surat Keputusan
e) SOP : untuk dokumen Standar Operasional Prosedur
f) Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
g) Nomor dokumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
h) Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
Contoh : 430/ A.1.SK/001/2019

23
 ii. Dokumen Program
a) Kode Puskesmas : 430
b) Kode Program : disesuaikan dengan nama program / unit
c) Prog. KIA : untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
d) Prog. KB : untuk Program Keluarga Berencana
e) Prog. Gizi : untuk Program Gizi
f) Prog.Promkes : untuk Program Promosi Kesehatan
g) Prog.Kesling : untuk Program Kesehatan Lingkungan
h) Prog. P2M : untuk Program Pemberantasan Penyakit Menular
i) Prog.CHN : untuk Program Communiti Healty Nursing
j) Prog.Imunisasi : untuk Program Imunisai
k) Prog. Surveylans : untuk Program Surveylans
l) Prog. Matra : untuk Program Pembinaan Calon Jemaah Haji
m) Prog. PTM : untuk Program Penyakit Tidak Menular
n) Prog. Gilut : untuk Program Kesehatan Gigi dan Mulut
o) Prog. Jiwa : untuk Program kesehatan Jiwa
p) Prog. UKK : untuk Program kesehatan Kerja
q) Prog. Batra : untuk Program Pengobatan Tradisional
r) Prog. Usila : untuk Program Kesehatan Usia Lanjut
s) Prog. OR : untuk Program Olah Raga
t) Prog.UKS : untuk Pelayanan Usaha Kesehatan Masyarakat
u) Pely.PU : untuk Pelayanan Polik Umum
v) Pely.IGD : untuk Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
w) Pely.Lab : untuk Pelayanan Laboratorium
x) Pely.Kamar Obat : untuk Pelayanan Kamar Obat
y) Pely.Pusling : untuk PelayananPusling
z) Pely.RI : untuk Pelayanan Rawat Inap
aa) Pely.VK/Nifas : untuk Pelayanan Kamar Bersalin/ Nifas
bb) Nomor dokumen : diurut sesuaia urutan dokumen 3 digit
cc) SK : untuk dokumen Surat Keputusan
dd) SOP : untuk dokumen Standar Operasional Prosedur
ee) Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
ff) Tahun : diisi sesuai dengan urutan dokumen dibuat
Contoh : 430/ Prog.KIA.SK/001/2019
7. Penyimpanan
Dokumen asli (master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Tammerodo dan dokumen salinan disimpan di masing-masing unit/upaya kesehatan
di Puskesmas Tammerodo.

24
 8. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan dalam pencarian kembali, dokumen-dokumen akreditasi
Puskesmas Tammerodo dikelompokkan per masing-masing bab/ kelompok pelayanan/
upaya.
9. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah
copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen.
d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
e. Menarik dokumen lama, bila ada.
f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/
atau penarikan dokumen lama.
10. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medik, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan
dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
d. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas
f. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
a. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal
identifikasi, penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama
peyimpanan tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.
b. Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya dikelola oleh
sekretariat mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata Usaha.
2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS
a. Rekam medik sebagai bukti kegiatan baik tertulis atau terekam tentang identitas,
anamnesis, diagnosis, tindakan medis, pengobatan dan penentuan fisik
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya yang diberikan kepada pasien
baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun layanan UGD harus dikumpulkan,
disimpan dan dipelihara secara sistematis sehingga merupakan sumber informasi
yang efektif bagi pelayanan kesehatan di Puskesmas Tammerodo.
25
b. Penanggung Jawab Rekam Medik yang ditunjuk adalah petugas loket, yang
bertugas mengecek kelengkapan rekam medis serta memelihara dan
mengendalikan rekam medis.
c. Masa penyimpanan rekam medis ditentukan sesuai ketetapan yang berlaku
tentang pengelolaan rekam medis di puskesmas. Adapun rekam medis yang
berkaitan langsung dengan pasien (KRJ, Rekam Medik pasien rawat inap)
 Masa penyimpanan selama 3 tahun. Sedangkan rekam medis yang tidak
langsung berkaitan dengan pasien, masa penyimpanan selama 5 tahun. (SPJ
dan BOK).
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 2 tahun.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing-masing dan pemegang
program. Sedangkan master dokumen disimpan dibagian Administrasi.

26
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, PenanggungJawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Admin/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM, Penanggung
Jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Tammerodo bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Tammerodo membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu
dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memberikan
pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan 5S ( Senyum, Sapa,
Sopan, Santun, Sehat ).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman program
sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-masing
karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan
4. Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam sasaran mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisa
juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan
terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat
kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada
pelanggan.
5. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen
mutu yang telah diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
6. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sebulan sekali.
7. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
8. Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses, baik
yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
sasaran/pasien. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan, penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh
sebab itu Kepala Puskesmas:

27
 1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu serta
dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan
Puskesmas Tammerodo melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu
dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran
mutu.
Puskesmas Tammerodo memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan
menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan
pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas Tammerodo berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam memberdayakan
perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat.
Kebijakan mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap mutu
yang sesuai tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi harapan dan memuaskan
pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang berlaku. Kebijakan mutu yang
merupakan perwujudan komitmen dari manajemen puncak dalam memenuhi persyaratan,
baik persyaratan pelanggan maupun persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan
terus-menerus meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan
dimengerti oleh segenap pegawai puskesmas.

Kebijakan mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan
meninjau sasaran mutu secara berkelanjutan. Kebijakan mutu perlu ditinjau agar terus-
menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui visi organisasi.

Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis, manajemen akan

selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut. Selaras dengan hal itu,
28
 puskesmas menjalankan sistem yang mengedepankan perbaikan berkelanjutan (continual
improvement) terhadap keefektifan sistem manajemen mutu pada semua aktifitasnya,
melalui pembinaan hubungan dengan pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan
pelanggan.

Pernyataan kebijakan mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis dikawasan

puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar visi, misi, kebijakan mutu
puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh pegawai dari semua tingkatan.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas Tammerodo dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Sasaran mutu menggambarkan parameter-parameter yang terukur dengan penetapan
target yang relevan untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan proses-proses yang
sudah diterapkan.

Sasaran mutu yang ditetapkan selalu terukur, konsisten dan searah dengan visi, misi
dan kebijakan mutu. Sasaran mutu ditetapkan di masing-masing bagian. Sasaran mutu
disahkan oleh kepala puskesmas.

Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik dalam

laporan pencapaian sasaran mutu dari masing-masing unit/satuan Kerja Kepada Kepala
Puskesmas, dengan mengacu pada periodik pengukuran pencapaian terhadap sasaran
mutu yang ditetapkan pada masing-masing sasaran mutu yang telah ditetapkan, dan
dimasukkan sebagai salah satu agenda pembahasan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

29
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Kepala puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di puskesmas
serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan
wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar sistem mutu dilaksanakan
dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas
2. Wakil manajemen mutu/penanggungjawab mutu,
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan
penjaminan mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai
kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan memelihara
dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil, membantu Kepala
Puskesmas dalam mengendalikan proses-proses pelayanan.
3. Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan administrasi,
melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi kegiatan administrasi
kesehatan.
4. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program
upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan mempunyai kewenangan
menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan,
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.

5. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di
Puskesmas yang berorientasi pada keselamatan pasien dan mempunyai kewenangan
menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.
6. Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan
dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Tammerodo yang terdiri dari pelayanan
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik Kesehatan Desa,
Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mempunyai
kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau jejaring
pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan.
7. Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan sistem
manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal kegiatan administrasi,

30
 melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan
administrasi kesehatan.

8. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring pelayanan
kesehatan Puskesmas Tammerodo yang terdiri dari pelayanan Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik Kesehatan Desa, Bidan Desa yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di
jaringan/jejaring kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau
jejaring pelayanan kesehatan.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Tammerodo menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang
bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas
Tammerodo
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu juga :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Tammerodo tentang kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pasien.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya), pertemuan,
breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi,Misi, Kebijakan Mutu,
Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan semua karyawan dalam
pengembangan dan penerapan Sitem Manajemen Mutu di organisasi.

31
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen Puskesmas Tammerodo melakukan tinjauan manajemen dalam selang
waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan operasional. Tinjauan
manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan operasional dijadwalkan sekurang-
kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
Dalam rapat tinjauan manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya mengadakan
perubahan dalam Kebijakan Mutu Dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu dan operasional
organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun tidak
terbatas pada:
1. Perencanaan Tingkat Puskesmas
2. Hasil audit internal
3. Umpan balik pelanggan
4. Kinerja proses dan kesesuaian produk
5. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
6. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
7. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
8. Rekomendasi untuk perbaikan
Tinjauan manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan
sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan dan kebutuhan
akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat Tinjauan
Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera.
Secara lebih rinci, mekanisme rapat tinjauan manajemen dijelaskan dalam SOP
Pertemuan Tinjauan Manajemen.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Dapat diperoleh dari:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan

32
C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempunaan secara terus-menerus pada semua aktifitasnya dapat
terus dilakukan, melalui:
1. Pemantauan, pengukuran serta analisis kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan analisis
juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah ditetapkan
terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta terhadap tingkat
kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang bisa diberikan kepada
pelanggan.
2. Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem manajemen
mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
3. Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan peyempurnaan terhadap proses,
baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

33
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi:
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan
penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan
oleh Dinas Kesehatan.
Sumber daya manusia yang memadai bagi kegiatan organisasi dikelola oleh
Puskesmas Tammerodo. Untuk menjamin diperoleh dan ditempatkannya sumber daya
manusia yang sesuai dengan kompetensi yang diperlukan, maka proses pengadaan,
formasi, pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian, kenaikan pangkat pegawai
diatur oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Majene.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi
1. Umum
Personil-personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi mutu
pelayanan ditentukan kompetensinya berdasarkan pendidikan, pelatihan,
keterampilan, dan pengalaman yang sesuai.
Penetapan kompetensi personil yang mempengaruhi mutu pelayanan beserta
tanggung jawab dan wewenangnya diuraikan secara lengkap pada Beban Kerja
yang dikendalikan oleh Sub Bagian Tata Usaha.
2. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Peningkatan kompetensi pegawai di Puskesmas Tammerodo dilaksanakan
melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan fungsional masing-masing
pegawai. Rekaman yang sesuai mengenai pendidikan, pengalaman, pelatihan dan
kualifikasi personil disimpan oleh Sub Bagian Tata Usaha. Untuk pembinaan dan
pengembangan SDM lebih lanjut, dijelaskan dalam SOP Pendidikan dan
Pelatihan.

C. INFRASTRUKTUR
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan saat
menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
Manajemen organisasi mengidentfikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur
utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras maupun
perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk kalibrasi alat kesehatan
34
 dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui pengajuan anggaran kepada
Dinas Kesehatan.
Pemeliharan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau oleh
Sub Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP Pemeliharaan dan
Perbaikan Prasarana.

D. LINGKUNGAN KERJA
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan, keamanan dan
keasrian.
1. Manajemen Puskesmas Tammerodo menetapkan dan mengelola lingkungan sekitar
untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih dan higienis
yang menunjang peningkatan efisien dan efektifitas kerja dilingkungan Puskesmas
Tammerodo.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi Puskesmas
mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek pencahayaan,
pengawasan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan kesehatan lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk menetapkan
upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi, biologi dan sosial
psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan dampak buruk pada
kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi pasien, petugas,
pengunjung maupun masyarakat di sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan Umum
(bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan Kebersihan
Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah Medis.

35
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran Kinerja
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun min satu).
Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini. Perencanaan
Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan
mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat. Kegiatan
upaya kesehatan memiliki sumber dana dari APBD dan APBN. Sumber dana
APBD yang berasal dari Dinas Kesehatan, sedangkan APBN menyangkut kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Tammerodo diselenggarakan
melalui kegiatan posyandu Balita, Posbindu, UKS/UKGS mulai SD/MI, SMP,
SMA
Adapun sasaran meliputi:
a. Jumlah Posyandu Balita = 36 Pos
b. Posbindu = 7 pos
c. SD/MI = 15 sekolah
d. SMP / Sederajat = 5 sekolah
e. SMA / Sederajat = 3 sekolah
Yang meliputi sasaran (indikator) mutu untuk Upaya Kesehatan Masyarakat adalah:

NO Ruang Lingkup Indikator Mutu

1. KIA & KB Drop ANC < 10%
Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80%
Penanganana komplikasi obstetri > 5%
Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100%
2. Gizi Balita bawah garis merah < 4%
3. Promkes Peningkatan strata Desa Siaga aktif
4. Kesling Pemantauan PSN > 80%
5. P2 Kepatuhan tata laksana epidemologi kasus DBD >
80%
6. PHN Asuhan keperawatan pada keluarga rawan 100%
7. Imunisasi Imunisasi dasar lengkap pada bayi > 90%
8. Penyakit Tidak Menular Pelaksanaan posbindu di 20% dari jumlah desa

36
 Yang menjadi indikator mutu manajemen adalah sebagai berikut:

NO Ruang Lingkup Indikator Mutu

1. Manajemen Pengarsipan surat masuk dan keluar
Kelengkapan arsip pegawai

1. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
 Posyandu bayi, balita, ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas.
 Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
 UKS/UKGSadalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Untuk tinjauasn sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan sasaran
yang dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan sesuai target
proyeksi yang telah ditentukan dari Dinas Kesehatan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap bulan
melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media sosial maupun
konsultasi secara perorangan bagi sasaran yang mempunyai masalah atau
kecenderungan bermasalah. Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi
masyarakat yang dilakukanmelalui pertemuan lintas sektor.
d. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai kebutuhan dan
persetujuan PPATK.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan,
dengan pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan disamping
dilaksanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan secara lintas program.
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan sesuai dengan program masing-
masing.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Untuk validasi penyelenggraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi
melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti yang
lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui register atau
kohort.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Hasil pelaksanaan pelayanan dapat ditelusuri dari pencatatan dan
pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kesehatan.

37
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Setiap sasran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
mendapat pelayanan setiap bulan secara lengkap. Adapun sasaran juga
berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Sasaran berhak
mendapat informasi yang lengkap tentang pelayanan yang ingin diperoleh dan
sasaran punya kewajiban memberi informasi yang akurat terhadap hal-hal yang
berhubungan dengan masalah kesehatan individu dan keluarga terutama sasaran
yang beresiko tinggi. Berikut ini hak dan kewajiban penyediaan layanan maupun
pasien.
 Hak Penyediaan Layanan / Petugas
1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesinya.
2) Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan tindakan
yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 Kewajiban penyediaan Layanan / Petugas
1) Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur tetap/SOP
Pelayanan.
2) Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu,
persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
3) Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
4) Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
5) Melakukan pengukuran Indeks Kepusan Masyarakat terhadap pelayanan.
 Hak pasien
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di puskesmas.
2) Mendapatkan informasi atas:
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai
akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
 Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3) Meminta konsultasi medis.
4) Menyampaikan pengaduan, saran, kritik, dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
5) Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur, dan
manusiawi.

38
 6) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
8) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
 Kewajiban pasien
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali.
b. Membawa kartu berobat:
 Pengguna layanan PT. BPJS membawa kartu BPJS
 Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan /berobat
c. Mengikuti alur pelayanan puskesmas.
d. Mentaati aturan pelayan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
e. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus
dilindungi oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh informasi yang baik
apabila diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan
disimpan dengan aman oleh penyelenggara layanan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai
standar manajemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara
layanan sehingga mutu layanan tercapai dengan maksiamal.
g. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
Umum
Pengukuran hasil kinerja kegiatan UKM dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Apabila ada sasaran kinerja yang belum tercapai dengan
optimal dapat di monitoring dan evaluasi yang menjadi factor-faktor yang
menjadi kendala dan akar permasalahannya dan dibahas secara teratur dalam
Rapat Tinjauan Manajemen, maupun secara rutin dalam rapat bulanan, mini
lokakarya maupun pertemuan lintas program dan lintas sektor.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
Untuk pengukuran kepuasan pelanggan dilakaukan secara rutin setiap
hari melalui kotak kepuasan pasien dan untuk kotak saran direkap setiap
bulan sekali, adapun keluhan langsung yang disampaikan (sms, telpon,
medias social) juga dilakukan sebulan sekali.. untuk survey dilakukan sesuai
39
 kebutuhan dengan mengacu kepada standar pengukuran kepuasan
pelanggan.

2) Audit Internal
Audit internal dilakukan setahun dua kali atau sesuai dengan jadwal
yang disepakati bersama Tim Manjemen Mutu dan Tim Audit Internal.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan atau sesuai
jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan sesuai jadwal
dan kebutuhan serta program masing-masing.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja
pelaksanaan program UKM. Apabila ada yang belum tercapai dilakukan
tindakan pencegahan dan perbaikan sehingga mencapai hasil yang sesuai .
dilakukan pada Rapat Tim Mutu maupun pada pertemuan rutin bulanan atau
minlok.
d. Analisis Data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai program,
kemudian dianalisis keakuratannya sesuai dengan harapan, atau perlu adanya
perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-turut
perlu dipertimbagkan untuk peningkatan atandar sehingga ada peningkatan
pencapaian mutu kinerja. Bagi program yang belum mencapai hasil yang
optimal harus dievaluasi akar masalahnya sehingga dapat dicapai hasil yang
maksimal.
f. Tindakan Korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum tercapai atau
ada penurunan dari bulan atau tahun yang lalu, sehingga diketahui penyebab
dan dapat dilakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan/ preventif dilakukan apabila ada pencapaian kinerja
mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian bulan
lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu dan dalam Rapat
Tim Mutu, pertemuan rutin bulanan atau minlok dipuskesmas.

40
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Pelayanan Klinis di Puskesmas Tammerodo meliputi:
1) Fasilitas Rawat Jalan
 Pelayanan Umum
 Pelayanan Gigi dan Mulut
 Pelayanan KIA-KB
 Pelayanan Klinik Sehat (Konultasi dan Klinik Sanitasi)
 Pelayanan Lansia
 Pelayanan Kefarmasian
2) Fasilitas Rawat Inap
 Rawat Inap
 Ruang Bersalin dan Nifas
3) Fasilitas Rawat Darurat
Unit Gawat Darurat (IGD)
4) Fasilitas Penunjang
 Laboratorium
 Gudang obat

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Proses pelayanan klinis di Puskesmas Tammerodo dimulai dari pelayanan
ditempat pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam 07.45-11.30 setiap
hari Senin sampai dengan Kamis dan Sabtu, jam 07.45-10.00 setiap hari Jumat, dan.
Setelah tempat pendaftaran tutup pelayanan klinis dilayani di IGD 24 jam setiap
hari.
2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
1. Proses pembelian
Obat-obat dan regen laborat beberapa dibeli dari dana JKN khusus untuk
pelanggan dengan BPJS.
2. Verifikasi barang yang dibeli
Barang-barang yang dibeli yang kemudian yang menjadi inventaris milik
puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tata usaha pengelola
sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi oleh kepala
puskesmas.
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusiakan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang dibutuhkan.
Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan kesehatan dengan maksimal.
Setelah mendapat pelayanan semua proses ditulis dalam rekam medis dengan

41
 lengkap dan dimasukkan kedalam sistem pencatatan dengan komputerisasi, dan
dikembalikan ke tempat pendaftaran setelah pelayanan selesai.
2) Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pencatatan atau
dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan kesesuaian alur proses
pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket, kemudian mendapatkan
pelayan pada unit yang dituju yang semua kondisi pasien pada saat datang
berobat dicatat dalam rekam medis hingga kemudian pasien mendapatkan resep
dan mengambil obat di apotek.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi agar lebih muda dalam
pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai no register
kunjungan.
4) Hak dan kewajiban pasien
Berdasarkan undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan & Undang-
undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

HAK-HAK PASIEN MELIPUTI:

1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan
dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas;
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Puskesmas
42
 12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut;
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan
rekam medik;
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan;
17. Menyampaikan keluahan atau pengaduan atas pelayanan yang di terima;
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan
melalui media cetak dan media elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
19. Menggugat dan/ atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Memenuhi peraturan yang berlaku di puskesmas;
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan / atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)

Rekam medis pasien tersimpan dan dikoordinir oleh petugas loket. Untuk
pasien yang berobat diluar jam buka loket akan tercatat didaftar pasien
pengunjung IGD yang pencatatan rekam medisnya diserahkan kepada petugas
loket keeseokan harinya.

43
 Penanganan limbah medis/spesimen sebelum dibuang akan dipilih terlebih
dahulu. Ditempatkan di dua tempat yang berbeda.
a. Untuk limbah tempat berkas spesimen (botol spesimen, pot sputum) akan
dikumpulkan dahulu kemudian direndam dengan larutan klorin 0,5%
selama 20 menit kemudian dilakukan pencucian sesuai prosedur kemudian
disterilkan untuk kemudian digunakan lagi.
b. Untuk limbah spesimen cairan (sisa spesimen darah, urin, sputum)
sebelum dibuang diberi larutan klorin 0,5% selama 20 menit terlebih
dahulu.
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Dalam memberi layanan kesehatan, pelanggan layanan harus memperhatikan
keamanan dan keselamatan pasien sesuai standar operasional prosedur
tentang keselamatan dan keamanan pasien. Pasien harus merasa aman dan
nyaman selama proses menunggu dan pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan
layanan kesehatan harus menyediakan sarana prasarana yang aman terutama
bagi anak-anak, lansia, ibu hamil, dan para disabel.

Berikut ini daftar manajemen resiko UKP.

NO RESIKO SOLUSI
1. Kesalahan identifikasi pasien  Mengkonfirmasi ulang kesesuaian
kartu berobat/kartu identitas dengan
identitas dalam rekam medis
2. Kehilangan rekam medis  Segera mengambil rekam medis
setelah selesai direkap/ditulis dibuku
register oleh petugas di unit/IGD
3. Infeksi pasca tindakan medis  Melakukan tindakan sesuai SOP
 Meminta pasien kontrol 3 hari pasca
tindakan medis
4. Insiden kesalahan penyimpanan  Menyimpan obat sesuai suhu dan cara
obat penyimpanan obat yang benar
5. Resiko perdarahan pasca  Konfirmasi riwayat medis perdarahan
pencabutan gigi sebelum tindakan pencabutan gigi
6. Kesalahan pencabutan elemen  Penggunaan nomenklatur gigi
gigi
7. Reaksi alergi setelah pembiusan  Konfirmasi riwayat alergi obat sebelum
melakukan pembiusan
8. Kesalahan penulisan resep  Pemeriksa melakukan pengecekan
kembali kesesuaian antara resep
dikertas resep dengan terapi direkam
medis sebelum resep diberikan kepada

44
 pasien untuk diserahkan ke apotik
9. Ketidaklengkapan penulisan RM  Dokter/pemeriksa mengisi rekam
medis dengan lengkap
 Dilakukan pengecekan kembali
kelengkapan rekam medis ketika
memasukkan kedalam buku register
10. Kesalahan identifikasi pasien  Pemeriksa mengkonfirmasi kembali
identitas pasien sebelum memeriksa
pasien dan memeriksa kesesuaian
dengan rekam medis
11. Infeksi silang karena ruangan  Pemisahan ruangan berisiko infeksi
tunggu jadi satu dengan poli dengan ruang tunggu
umum  Penggunaan APD
12. Abses pada bekas suntik KB 3  Penyuntikan KB suntik sesuai SOP
bulan
13. Penggunaan alat kontasepsi  Pengecekan tanggal kadaluarsa alat
kadaluarsa kontrasepsi sebelum digunakan
14. Risiko perdarahan pasca  Konfirmasi riwayat penyakit
pemasangan IUD gangguan pembekuan darah sebelum
tindakan pemasangan IUD
15. Insiden kesalahan penulisan resep  Pemeriksa melakukan pengecekan
kembali kesesuaian antara resep
dikertas dengan terapi direkam medis
sebelum resep di berikan kepada
pasien untuk diserahkan ke apotek
16. Kesalahan penulisan hasil  Petugas melakukan pengecekan
pemeriksaan kesesuaian antara hasil yang ada di
register dengan yang ada di blanko
hasil
17. Kesalahan pelabelan  Petugas melakukan pengecekan
kembali kesesuaian identitas di register
dengan identitas di label
18. Kesalahan pengoperasian alat  Petugas melakukan pengoperasian alat
sesuai SOP
19. Kesalahan pencampuran reagen  Petugas bekerja sesuai SOP
20 Kesalahan golongan darah  Petugas bekerja sesuai SOP
21. Kesalahan menyampaikan hasil  Petugas mengkomfirmasi ulang
kesesuaian identitas pada lembar hasil
dengan identitas di buku register dan
juga menanyakan ulang pada pasien
45
22. Kesalahan pengambilan sampel  Sebelum melakukan pengambilan
sampel petugas mengkonfirmasi ulang
kesesuaian lembar permintaan
pemeriksaan dengan sampel yang
dibutuhkan
23. Kesalahan identifikasi pasien  Mengkonfirmasi identitas pasien
sebelum sebelum melakukan
pengambilan sampel / memberikan
hasil pemeriksaan
24. Peletakan reagen tidak pada  Petugas bekerja sesuai SOP
tempatnya
25. Bahan tanpa label  Petugas bekerja sesuai SOP
26. Resep obat yang sulit terbaca  Meminta poli rawat jalan untuk
menuliskan resep dengan tulisan yang
mudah dibaca
 Apabila terdapat resep yang
tulisannnya sulit dibaca petugas
mengkonfirmasi kepada dokter/staf
medis yang mengeluarkan resep
27. Kesalahan penyerahan obat  Sebelum memberikan obat petugas
menanyakan kembali identitas pasien
28. Kesalahan dosis obat  Petugas melakukan pengecekan antara
dosis obat di resep dengan obat pada
kemasan obat
29. Kelebihan dan kekurangan  Petugas melakukan pengecekan
penyerahan obat penghitungan kesesuaian jumlah obat
pada resep dengan jumlah obat yang
akan diberi
30. Kesalahan pembacaan resep  Apabila terdapat resep yang yang sulit
dibaca petugas menkonfirmasi kepada
dokter/staf medis yang mengeluarkan
resep
31. Persediaan obat yang tidak  Petugas mengkonfirmasi stok obat
lengkap kepada poli rawat jalan mengenai
jumlah stok obat yang ada
32. Kesalahan penyimpanan obat  Memberi tanda obat-obat LASA atau
obat-obat yang perlu diwaspadai

46
4. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau apakah
di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana untuk keselamatan
pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format pelaporan
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang mengakibatkan
pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana tindak lanjut
untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal terhadap unit-
unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat seberapa jauh tingkat
safety atau keamanan yang di punyai oleh unit pelayanan klinis tersebut.
f. Pengukuran, Analisis, Dan Penyempurnan
a) Umum
Yang menjadi sasaran mutu dalam pelayanan klinis adalah

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET

1. Rawat Jalan
a. Rekam medik / Loket Waktu pelayanan pasien lama loket < 5 100 %
menit
Waktu pelayanan pasien baru loket < 10 100 %
menit
b. Poli Umum Pelayanan dilakukan oleh dokter 98 %
c. Poli Gigi Kelengkapan pengisian surat persetujuan 0%
tindakan medis (informed consent)
d. Poli KIA dan KB Pelayanan K1 mendapatkan pelayanan 100 %
10 T
Poli KB Kelengkapan pengisian kartu K 90%
e. Klinik Sehat (KIA, GIZI,
Pendokumentasian konseling dalam
KB, SANITASI, 75 %
rekam medis
PTM,PHBS)
f. Klinik Manajemen Terpadu Kelengkapan pengisian formulir MTBS 100 %
Balita Sakit (MTBS)
g. Ruang Imunisasi Suhu vaksin terjaga antara + 20 C - + 80 C 100 %
h. Ruang Pengobatan dan Pasien paru konversi 95 %
Konseling Penyakit Cacat tingkat 2 dari kasus baru 0%
Tuberculosis dan Kusta
2. Rawat Inap Pasien dirawat ≤ 5 hari 100 %
3. Kamar Bersalin dan Ruang Nifas Respon time pasien ≤ 3 menit 100 %

47
4. Pelayanan UGD Respon time pasien ≤ 5 menit 100 %
5. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan 100 %
laboratorium < 30 menit
6. Pelayanan Apotek Waktu tunggu pelayanan obat resep non 100 %
racikan ≤ 5 menit
Waktu tunggu pelayanan obat resep 100 %
racikan ≤ 10 menit
7. Pelayanan Administrasi dan Pengarsipan surat masuk dan keluar 100 %
Manajemen Kelengkapan arsip pegawai 100%
8. Meja Informasi dan Pengaduan Pengunjung mendapatkan arahan dan 100 %
informasi yang baik

b) Pemantauan dan Pengukuran

 Kepuasan pelanggan
Kepuasaan pelanggan diukur dengan pengukuran indeks kepuasan
masyarakat yang dilakukan minimal 2 kali dalam satu tahun. Selain itu
dengan menggunakan kotak saran, kotak kepuasan dan masukan secara
langsung baik melaui sms, telpon ataupun media sosial yang perekapan
dan pembahasannya dilakukan sebulan sekali.
 Audit internal
Audit internal dapat dilakukan sesuai jadwal yang telah diputuskan
bersama antara Tim Manajemen Mutu dan Tim Audit Internal.
Audit internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
1. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses kinerja dapat dilakukansetiap
bulan sesuai standar pengukuran kinerja yang telah ditetapkan oleh
timmanajemen mutu dan pelaksana pelayanan.

2. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan diperoleh dari hasil
layanan dalam jangka waktu tertentu terhadap standar yang telah
ditentukan. Hasil pengukuran ini kemudian dianalisis kevalidannya, serta
dianalisis hasil pencapaian hasil kinerja layanan sudah tercapai atau tidak.
Hasil pengukuran disampaikan dalam pertemuan bulanan, mini lokakara,
atau Rapat Tinjauan Manajemen yang ditindak lanjuti dengan evaluasi
kinerja.
b) Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami
penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah
dikoordinasikan dengan Kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.

48
c) Analisis Data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai
standar yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan diperoleh
hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi standar.
d) Peningkatan Berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan standar
yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama beberapa
tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum atau tidak
tercapai harus dievaluasi dan dicari akar permasalahannya dan dibuat rencana
tindak lanjut.
e) Tindakan Korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak
tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksanan layanan dan Tim
Manajemen Mutu untuk mendapat jalan keluar terhadap permasalahan.
f) Tindakan Preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan
tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilaistandard dapat
ditingkatkan sehingga mutu yang diharapkan dapat maksimal dan optimal.

49
 BAB VII
PENUTUP

Manual mutu disususn untuk dijadikan sebagai pedoaman dalam menyusun dokumen
akreditasi di UPT Puskesmas Tammerodo. Apabila ada hal-hal yang dapat mempengaruhi
layanan puskesmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan mengalami revisi untuk
menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan pedoman dan standar yang baru.
Semoga puskesmas Tammerodo dapat mewujudkan visi, misi, kebijakan mutu dan tata
nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud masyarakat mandiri untuk hidup sehat.

Ditetapkan di : Tammerodo
Pada tanggal : 17 Februari 2019

Kepala Puskesmas Tammerodo

Hj. IDAWATI, S.ST.M.Kes

NIP 1972 0507 199203 2 010

50