SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI

ATAS VAKSINASI COVID-19 TERHADAP ANAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. KTP :

No. Handphone :

Dengan ini bertindak selaku orang tua/ wali dari :

Nama :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Sekolah :

Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mendapatkan vaksin
covid-19 (sinovac) bagi anak usia 6-11 tahun, yang akan diberikan sebanyak 2 (dua) kali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tutar,………………………………….. 2022

Orang Tua, Wali Siswa(i)

(……………………………………………………….)