PROPOSAL PENELITIAN

EFEK CASEIN PHOSPHOPEPTIDE-AMORPHOUS

CALCIUM PHOSPHATE CPP-ACP TERHADAP
PENCEGAHAN KARIES GIGI

Oleh :

HASNIATI .R

PO7142661192007

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV

TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas segala

rahmat dan karunia-Nya sehingga kami sampai ketahap awal dalam pembuatan skripsi

yaitu pengajuan proposal penelitian yang berjudul “Efek Casein Phosphopeptide-

Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) Terhadap Pencegahan Karies Gigi”.

Proposal penelitian ini saya ajukan sebagai langkah awal dalam pembuatan Skripsi

sebagai sebagai salah satu syarat yang harus dipenuhi untuk mencapai gelar S.Tr.Kes

pada Program Studi Diploma IV Keperawatan Gigi pada jurusan Keperawatan Gigi

Poltekkes Kemenkes Makassar. Saya berharap agar semua proses dalam pembuatan

Skripsi dapat selesai atas bimbingan dosen pembimbing saya. Tidak lupa ucapan

terimakasih banyak atas kesediaan waktunya untuk memberikan arahan selama proses

pembimbingan skripsi ini.

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................... i

KATA PENGANTAR ........................................................................ ii

DAFTAR ISI...................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................... 1

B. Rumusan Masalah................................................................. 4

C. Tujuan Study Literatur............................................................ 4

D. Manfaat Study Literatur......................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Karies Gigi ……………………………………………………………

B. Agen Remineralisasi ………………………………………………………….

1. Pengertian CPP-ACP……………………………………………………….

2. Indikasi CPP-ACP……………………………………………………………

3. Peran CPP-ACP……………………………………………………………..

Mekanisme aksi CPP-ACP………………………………………….

4. Aplikasi CPP-ACP Dalam Kedokteran Gigi ………………………………

5. Keamana CPP-ACP ………………………………………………………….

a. Keuntungan …………………………………………………………….

b. Kerugian ………………………………………………………………..

6. Produk CPP-ACP ………………………………………………………………

C. Efek Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP)….

 D. Kerangka Pikir ………………………………………………………….

BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian ……………………………………………………………………..

B. Metode penelitian ……………………………………………………………………

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gigi adalah aset, layaknya sebuah aset merupakan hal yang sangat
berharga dan harus dijaga. Salah satu bentuk kerusakan gigi yang sering terjadi
adalah karies gigi.1 Menurut hasil Riskesdas tahun 2013, indeks DMF-T (indeks
untuk menilai status kesehatan gigi dan mulut dalam hal karies gigi permanen)
Indonesia sebesar 4,6 meliputi komponen D-T 1,6, komponen M-T 2,9 dan
komponen F-T 0,08. Hal ini menurut WHO masih tinggi. 2 Karies gigi adalah
penyakit yang kompleks serta melalui proses multifaktorial, infeksius dan bersifat
kronis, yang diawali dengan adanya asam yang di produksi oleh hasil
perementasi mikroorganisme yang akan menghancurkan mineral-mineral gigi,
dikenal dengan proses demineralisasi jaringan dipermukaan enamel gigi. 3
Borutta dkk dalam sebuah sttudi literarture menjelaskan “ Seperti bentuk karies
gigi lainnya, karies masa kanak – kanak adalah multifaktorial dan merupakan
hasil dari interaksi mikroorganisme dengan gula di permukaan gigi dalam waktu
tertentu.4”
Bila ada ketidakseimbangan antara faktor protektif dan faktor patologik
maka akan terjadi lesi karies. Keadaan asam di rongga mulut akan
mengakibatkan turunnya pH saliva, sehingga struktur mineral gigi pada enamel
rusak. Selama erupsi gigi terdapat proses mineralisasi berlanjut yang disebabkan
adanya ion kalsium dan fosfat dalam saliva. 5 Lesi awal karies akan tampak
sebagai hasil dari hilangnya kalsium, fosfat, dan karbonat, sering disebut sebagai
“white spots” pada enamel gigi. 3
Dalam sebuah studi literature oleh Surartri dkk
menjelaskan “ Saliva mempengaruhi proses terjadinya karies karena saliva selalu
membasahi gigi geligi sehingga mempengaruhi lingkungan dalam rongga mulut.
Derajat Keasaman (pH) saliva merupakan salah satu faktor penting yang
berperan dalam karies gigi, kelainan periodontal, dan penyakit lain di rongga
mulut.
Penurunan pH saliva dapat menyebabkan demineralisasi gigi. Adanya
proses remineralisasi yang akan menurunkan kemungkinan terjadinya karies. 6
Remineralisasi merupakan proses terbentuk kembalinya Kristal apatit pada
permukaan email gigi. Enamel gigi tersusun atas 95% Kristal hidroksiapatit
berbentuk unit menyerupai batang yang sering disebut Prisma Enamel. Pada
proses demineralisasi, mineral penyusun hidroksiapatit dapat terlepas dari
permukaan enamel sehingga pada proses demineralisasi dapat menimbulkan
porus.6 Proses remineralisasi dapat terjadi secara alami atau dipercepat
menggunakan bahan remineralisasi. Syarat bahan remineralisasi yang ideal yaitu
dapat melepaskan ion kalsium fosfat, mencegah pembentukan kalkulus, serta
bekerja baik pada kondisi saliva yang sedikit dan pada lingkungan yang asam.
Meskipun fluoride memiliki efek terbaik pada penurunan prevalensi karies,
akan tetapi paparan fluoride sangat terkait pada banyak efek berbahaya seperti
fluorosis. Oleh karena itu perlu diupayakan agen nonflouride yang efektif. Salah
satu bahan topikal yang mengandung kasein adalah Casein phosphopeptide
amorphous calcium phosphate (CPP-ACP). Bahan tersebut tidak mengandung
flour sehingga tidak menimbulkan fluorosis. CPP-ACP mampu menghambat
demineralisasi dan meningkatkan remineralisasi pada gigi. Casein
Phosphopeptide (CPP) mengandung kasein berupa fosfoprotein kasein (CPP),
kalsium dan fosfat yang tinggi.7 CPP-ACP memiliki kemampuan untuk
menstabilkan ion kalsium, fosfat dan fluoride dalam keadaan amorf non-kristalin
yang sangat diperlukan pada enamel gigi. Pada penelitian Vashist dkk (2010)
menganjurkan untuk menerapkan pemakaian topikal CPP-ACP pasta kali sehari
selama 14 hari. Hasil menunjukkan adanya remineralisasi enamel. 3
Pada aplikasi topikal CPP-ACP akan menimbulkan reaksi kimia, yaitu
CPP-ACP bereaksi dengan glikoprotein saliva yang melapisi permukaan gigi
(dikenal sebagai pelikel saliva). CPP-ACP juga bereaksi secara kimia dengan
Kristal hidroksiapatit enamel dan dentin, mengikat gugus hidroksil dan
 membentuk kalsium fosfat hidroksiapatit yang tahan terhadap demineralisasi.
Pernyataan ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Busman dkk
terhadap bahan CPP-ACP dapat meningkatkan remineralisasi gigi. Hal ini
berdasarkan penambahan berat gigi selama perendaman pada larutan CPP-ACP
10% berturut – turut, menunjukkan “ Semakin lama pengaplikasian bahan yang
mengandung CPP-ACP dapat menaikkan berat gigi secara bertahap yang
sebelumnya sudah mengalami demineralisasi pada gigi. 3”
Dalam literature lain mengenai efek CPP-ACP terhadap karies gigi juga
ditemukan kesimpulan bahwa “ CPP-ACP telah memberikan arena baru untuk
pencegahan karies gigi. Karena CPP-ACP telah menunjukkan keunggulannya
sebagai bahan anticariogenik, antierosive, efesiensi terhadap efek samping dan
mengurangi hipersensivitas dentin. Dikemas dalam berbagai bentuk sedian. Oleh
karena itu CPP-ACP terbukti sebagai bahan pengobatan tambahan dalam
menajemen non-invasi pada lesi karies dini, karies dentinal akar, erosi gigi dan
hipersensivitas dentin.7”
Dengan landasan tersebut kami memilih dan akan membahas lebih dalam
tentang Efek CPP-ACP terhadap pencegahan karies gigi dalam studi literature
ini.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan sebelumnya, maka dapat
dirumuskan masalah sebagai berikut :
Bagaimana efek CPP-ACP terhadap pencegahan karies gigi ?

C. Tujuan Studi Literatur

Dengan adanya study literature ini dapat diketahui,
Bagaimana efek CPP-ACP terhadap pencegahan caries gigi
D. Manfaat Study Literatur
Dengan adanya study literature ini dapat menambahkan wawasan tenaga
praktisi kesehatan gigi tentang efek CPP-ACP terhadap pencegahan karies gigi.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Karies Gigi

Karies gigi adalah penyakit yang mengenai jaringan keras gigi yaitu
enamel, dentin dan sementum. Karies merupakan penyakit yang prosesnya
kronis regresif. Karies gigi melibatkan interaksi antar sturuktur gigi, mikroba
biofilm dan gula yang terbentuk pada permukaan gigi, serta saliva dan gen
sebagai pengaruh. Proses karies dinamis terdiri dari pergantian cepat periode
demineralisasi dan remineralisasi gigi, yang jika demineralisasi jaringan terjadi
lebih waktu yang cukup, maka akan menghasilkan permulaan lesi karies spesifik
di permukaan enamel gigi. Penting untuk menyeimbangkan faktor patologis dan
faktor protektif yang mempengaruhi inisiasi dan perkembangan karies gigi. 3
Pada tahun 1924 di London, Killan Clarke dari hasil penelitiannya
menggambarkan bakteri bola dalam rantai diisolasi dari berbagai lesi karies,
bakteri itu disebut Streptococcus mutan. Nanti di tahun 1950-an di AS, Keyes dan
Fitzgerald bekerja menggunakan Hamster sebagai kelinci percobaan ,
menunjukkan hasil bahwa karies itu dapat menular dan disebabkan oleh asam
yang diproduksi oleh Stereptococcus Mutans. Di tahun 1960-an hasil penelitian
itu diterima secara umum bahwa Streptococcus diisolasi dari hamster yang
karies.9

Gambar 1. Karies gigi adalah penyakit infeksius.9

Proses terjadi karies gigi
Untuk karies berkembang, dibutuhkan tiga faktor yang harus terjadi
pada waktu yang sama, yaitu 9 :
a) sebuah gigi yang rentan sabagai host
b) Diet kaya karbohidrat yang dapat difermentasi
c) Bakteri tertentu

Gambar 2. Karies gigi adalah penyakit multifactorial yang terjadi diwaktu

yang bersamaan.9

Pembentukan biofilm plak menjadi pemicu bakteri kariogenik

berproliferasi dengan memproduksi asam hasil fermentasi makanan yang
mengandung gul. Keadaan yang terjadi tersebut mengakibatkan turunnya
pH saliva, sehingga akan merusak struktur mineral gigi. pH yang rendah
dapat meningkatkan populasi flora pathogen. Lesi awal karies yang
tampak berupa lesi remineralisasi di subsurface yang disebut “white spot”
yang menandakan hilangnya ion kalsium, fosfat dan karbonat di
permukaan enamel gigi.5 Derajat Keasaman (pH) saliva merupakan salah
satu faktor penting yang berperan dalam karies gigi. Kadar derajat
keasaman (pH) saliva yang normal di dalam mulut berada diangka 7, bila
nilai pH saliva turun ≤ 5,5 itu artinya keadaan sudah sangat kritis. Pada
pH 7 tidak ada keasaman dan atau kebasaan larutan keadaan ini disebut
normal. Pertumbuhan bakteri terjadi pada pH saliva yang optimal berkisar
(6,5-7,5) dan bila rongga mulut pH salivanya rendah (4,5-5,5) akan
memudahkan pertumbuhan bakteri asidogenik seperti streptococcus
mutans dan lactobacillus.5
 Struktur Enamel gigi ( Host )
1. Enamel lebih kuat dari tulang. Enamel adalah jaringan tubuh yang
paling termineralisasi
2. Terdiri dari Kristal Hidroksiapatit, secara mikroskopis tersususn atas
lapisan struktural atau batang yang dikenal sebagai prisma dan
dibasahi oleh air.
3. Komponen air dan protein gigi itu penting karena itulah bagaimana
asam masuk ke gigi dan mineral keluar dan struktur gigi larut. 9
 Saliva dan Fungsinya (Host)
1. Perlindungan fisik
Memberikan efek pembersihan. Saliva yang encer kurang efektif
dibandingkan saliva yang tebal atau kental saat terpapar
karbohidrat.
2. Perlindungan kimiawi
Mengandung kalsium, fosfat dan flourida. Kalsium tersebut siap
digunakan selama proses remineralisasi. Saliva sebagai Buffer,
termasuk didalamnya bikarbonat, fosfat dan protein kecil yang
menetralkan asam setelah mencerna karbohidrat yang dapat
difermentasi.
3. Zat anti bakteri
Zat anti bakteril dalam saliva bekerja melawan bakteri
4. Jika fungsi saliva berkurang apapun penyebabnya, seperti dari
penyakit atau obat – obatan atau karena radiasi terapi, maka gigi
berisiko tinggi untuk mengalami pembusukan (karies gigi). 9
Gambar 3. Demineralization-remineralization process after being exposed
to carbohydrates.9

Proses Demineralisasi permukaan Email :

Ketika mineral yang cukup hilang, lesi muncul secara klinis sebagai
bintik putih . Keberasaan asam yang menumpuk pada fase cairan dan gas
( fluids phase) dari biofilm, pH turun ke titik jenuh dan asam
mendemineralisasi lapisan permukaan gigi, kondisi dimana biofilm
berhadapan melapisi permukaan email dan hilangnya mineral
menyebabkan peningkatan porositas, pelebaran ruang antara Kristal email
dan pelunakan permukaan, yang memungkinkan asam berdifusi lebih
dalam ke dalam gigi mengakibatkan demineralisasi ion mineral dibawah
permukaan email (demineralisasi permukaan bawah). Penumpukan
produk reaksi, terutama kalsium dan fosfat, dari pelarutan permukaan dan
bawah permukaan, meningkatkan derajat titik jenuh dan sebagian dapat
melindungi lapisan permukaan demineralisasi lebih jauh. 10
Proses Remineralisasi permukaan email :
Kemampuan saliva untuk meremineralisasi batang Kristal enamel
yang mengalami demineralisasi dengan kemampuannya untuk memasok
ion kalsium dan fosfat yang tersedia secara alami dalam rongga mulut.
Pada pH fisiologis, kelenjar parotis yang tidak distimulasi, kelenjar
 submandibular, dan seluruh saliva jenuh terhadap sebagian besar fase
padat kalsium.14 Saliva sangat berperan penting dalam pelestarian
kesehatan gigi dengan menyediakan mineral yang diperlukan untuk
remineralisasi oleh karena itu saliva adalah salah satu dari faktor protektif
yang diperlukan oleh gigi geligi. 10

Faktor protektif dan faktor patologik sangat berperan pada teori

karies balance dalam proses demineralisasi dan remineralisasi :

Gambar 4. Balancing phatological and protective factors in dental caries

Kegagalan untuk mengurangi efek dari faktor patologis akan mendukung

demineralisasi dan menggeser keseimbangan dinamis ke arah inisiasi penyakit
dan perkembangan penyakit . Fokus tentang mengoptimalkan faktor pelindung
(yang mendukung gigi sehat) akan meningkatkan remineralisasi dan menggeser
keseimbangan dinamis dari proses karies ke arah kesehatan yaitu pencegahan
karies gigi dan penghentian lesi. 10
B. AGEN REMINERALISASI
Berdasarkan teori karies balance diperlukan keseimbangan antara antara
faktor patologik dan faktor prefentive. Salah satu faktor preventive yang saat ini
bisa dilakukan untuk mempercepat adanya proses remineralisasi yang bertujuan
untuk pencegahan terbentuknya lesi karies adalah dengan bantuan agen
remineralisasi yang mumpuni. Dalam sebuah di literature dinyatakan ada
beberapa agen remineralisasi yang digunakan dalam ilmu kedokteran gigi
diantaranya :
1. Floride
2. Casein Phosphopeptides (CPP)
3. Sugar Substitutes
4. Ozone
5. Hydroxyapatite
6. Glass Ionomers
7. Pit-and-Fissure Sealants

Pada studi literature ini, akan dibahas lebih dalam mengenai agen
Remineralisasi Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate (CPP-
ACP) adalah agen remineralisasi yang terbaru digunakan dalam preventive
dentistry.

1. Pengertian Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate

(CPP-ACP)
CPP – ACP merupakan salah satu bahan kedokteran gigi yang
mengandung Casein berupa fosfoptein casein (CPP), calsium dan fosfat
yang tinggi sehingga mampu menghambat demineralisasi. CPP-ACP
dapat melokalisasi ion calsium dan phosphate pada permukaan gigi untuk
membantu mempertahankan keadaan netral pada enamel gigi sehingga
proses buffer oleh saliva terjaga dan terjadilah proses remineralisasi yang
bisa diliat melalui beberapa faktor seperti kekerasan enamel gigi dan
transfulensi enamel.7 CPP-ACP adalah metode ideal untuk meningkatkan
remineralisasi, merekonstruksi jaringan yang habis dengan hidroksiapatit
(HA) yang merupakan komponen anorganik yang sama dengan komponen
penyusun enamel. Meskipun fluoride memiliki efek mendalam pada
penurunan prevalensi karies, tetapi paparan fluoride sangat terkait dengan
banyak efek berbahaya seperti fluorosis. Oleh karena itu perlu diupayakan
agen nonflouride yang efektif.7

- Perkembangan Amorf Calsium Phosphate (ACP)

Amorf Calsium Phosphate (ACP) pertama kali dijelaskan oleh
Aaron S Posner pada pertengahan 1960-an. Penemuan ini
menjelasakan, fase awal dari larutan calsium phosphat sangat jenuh
yang mengendap dan dapat dengan mudah diubah menjadi fase
Kristal stabil, seperti oktalcalsium phosphate atau produk apatit. Telah
dibuktikan dari penelitian in vivo ACP memiliki osteokonduktifitas yang
lebih baik dari pada Hidroksiapatit (HA). Biodegradabilitas lebih baik
dari pada tricalcium phosphate, dan baik bioaktifitas tapi sitoksisitasnya
tidak. ACP telah berkembang luas dalam bidang biomedis karena
keunggulan bioaktivitas, adhesi selnya tinggi, nilai biodegradasinya
dapat disesuaikan dan osteokonduksinya baik. 7
Namun, ACP tidak stabil karena dengan cepat dapat berubah
menjadi fase Kristal di dalam rongga mulut dan dengan itu dapat
membentuk kalkulus gigi. Kehadiran Ion fluoride, ACP mungkin tidak
stabil menghasilkan fluorapatite. Pembentukan fluorapatite dalam
rongga mulut akan menyerap ion fluoride yang tersedia dengan
demikian mengurangi kemampuan permukaan enamel untuk
meremineralisasi selama terpapar asam. Oleh karena itu,
keseimbangan dari ACP adalah intinya.7

- Perkembangan Casein Phosphopeptide (CPP)

 Mellanby menemukan bahwa susu dan produknya membantu
mencegah karies gigi pada hewan dengan model caries in-situ. Efek
antikariogenik dari produk susu tidak dikaitkan untuk perubahan tingkat
infeksi streptococcus tetapi dikaitkan dengan efek kimiawi langsung
oleh komponen susu seperti casein, calsium dan phospate. Bentuk
casein pada lapisan permukaan gigi dan itu menarik lebih banyak
calsium dan phosphate dari saliva. Namun penggunaan casein belum
dilaksanakan karena sifat organoleptiknya yang merugikan dan
diperlukan jumlahnya yang besar untuk kemanjurannya. 7
Namun Reynolds dkk pada University of Melbourne, tertarik
menggunakan produk casein sebagai agen anti karies dan
mengidentifikasi enzim pencernaan tripsin dari casein protein susu bila
digabungkan dengan calsium phosphate dan kemudian dimurnikan
dengan ultrafiltrasi membentuk casein phosphoptide (CPP). CPP
bentuk Nano kompleks berada pada pH 5.0 hingga 9.0. Jumlah
calsium dan phosphate dari CPP meningkat seiring dengan kenaikan
pH. CPP berisi urutan cluster Ser (P)-Ser (P)- Glu-Glu dari Casein.
Beberapa residu ini phospho-seril, secara nyata meningkatkan
kelarutan calsium phosphate dengan menstabilkan ACP dibawah
kondisi netral dan basa. Beberapa residu phospho-seril nanocluster
dari CPP meningkat ACP dalam larutan jenuh, dengan demikian
mencegah pertumbuhan ke ukuran kritis yang dibutuhkan untuk
transformasi fase dan prepitasi. CPP-ACP bekerja secara efektif
sebagai agen remineralisasi meningkat pada pH asam, serta netral dan
basa dalam kisaran fosfat.7

2. Indikasi Casein Phosphopeptide-Amorphous Calsium

Phosphate Dalam Kedokteran Gigi
 Dalam sebuah literature yang disusun oleh Divyapria dkk tahun
2016 menjelaskan tentang indikasi penggunaan dari agen CPP-ACP
dalam kedokteran gigi sebagai berikut :
- Remineralisasi white spot
Lesi bercak putih tidak hanya terjadi pada pasien orthodontic
tetapi juga dapat diamati pada anak – anak yang tidak pernah
dirawat orthodontic. Studi in-vivo menyelidiki efek dari cream gigi
yang mengandung CPP-ACP dan dibandingkan dengan larutan
kumur berflouride pada remineralisasi lesi white spot menggunakan
laser flouresensi, dimana kemunduran lesi white spot terlihat
setalah penerepan cream CPP-ACP. Studi in-vivo lain dilakukan
oleh Iijima dkk. Juga menunjukkan bahwa permen karet bebas gula
yang mengadung CPP-ACP telah menunjukkan ketahanan asam
dan meningkatkan remineralisasi enamel. 7
- Hipersensitivitas dentin
CPP-ACP berguna dalam mengurangi hipersensitivitas
dentin dengan menutup tubulus dentin. CPP-ACP terbukti efektif
dalam mengobati hipersensitivitas dentin yang dievaluasi
menggunakan skala analog visual, dimana pada akhir abad 21
terjadi peningkatan hipersensivitas. Tinjauan asistematis
menemukan cream CPP-ACP agar efektif dalam mengobati
hipersensivitas dentin tetapi tidak menemukan cukup bukti untuk
kemanjurannya.7
- Erosi gigi
Erosi gigi merupakan faktor risiko yang relatif baru dalam
kesehatan gigi yang diperkenalkan pada kehidupan saat ini.
Demineralisasi gigi karena erosi disebabkan oleh kontak yang
sering antara permukaan gigi dan asam. Telah disarankan bahwa
baik CPP-ACP dan CPP-ACP berflouride (CPP-ACPF) memiliki
sifat anti erosif. Pada penelitian diamana specimen enamel yang
 terkikis diperlakukan berbeda dengan agen remineralisasi, seperti
CPP-ACP dan CPP-ACPF, didapatkan hasil ada peningkatan yang
signifikan dalam kekerasan mikro dan efek remineralisasi CPP-
ACPF yang terbukti lebih unggul dari sebelumnya yang hanya
diaplikasikan CPP-ACP saja. Ini mungkin karena interaksi CPP-
ACP dengan ion hydrogen phosphate, dengan demikian membantu
dalam remineralisasi. Sedangkan CPP-ACPF memberikan
tambahan fluoride bersama dengan ion calcium dan phosphate
untuk remineralisasi, CPP-ACP juga memulihkan area tengah
prisma enamel yang larut dalam erosi enamel dan juga
mempertahankan orientasi kristal fibril yang didapatkan dari hasil
pengukuran kekerasan permukaan enamel.7
- Casein Phosphopeptide - Amorphous Calsium Phosphate pada
caries anak usia dini
Caries anak usia dini adalah masalah kesehatan masyarakat
yang utama di seluruh dunia, dimulai dengan lesi bintik putih, dan
caries bisa berkembang terus – menerus, mengarah ke kehancuran
total dari mahkota gigi. Sebuah studi in-vivo menunjukkan bahwa
anak – anak yang menerapkan CPP-ACP sekali sehari sejak
tumbuhnya gigi bersamaan dengan menyikat gigi dua kali sehari
dengan pasta gigi berflouride 400 ppm, menunjukkan caries awal
pada masa kanak – kanak 2% pada 24 bulan dibandingkan dengan
7% dari kelompok pembanding yang tidak menggunakan CPP-ACP
menunjukkan keuntungan yang signifikan dalam efek
remineralisasi, itu dapat membentuk kristal HA untuk memperbaiki
prisma enamel dan antar-prisma enamel sepanjang sumbu axis-c
dan memungkinkan secara cepat kembali ke konsentrasi calcium
resting dan memungkinkan lebih banyak remineralisasi menengah
dari substrat enamel.7
- Casein Phosphopeptide - Amorphous Calsium Phosphate pada
caries dentinal akar
Rahiotis dkk, menunjukkan bahwa penerapan CPP-ACP
permukaan aktif dentin mampu mencegah demineralisasi dentin
dengan, dengan demikian menyarankan penggunaanya dalam
pencegahan karies akar gigi yang mungkin ini disebabkan oleh
kapasitas agen penyangga tersebut.7
- Casein Phosphopeptide - Amorphous Calsium Phosphate
dengan aplikasi laser
Pengunaan iradiasi laser untuk mencegah caries berdasar
pada perubahan fisik, kimia dan kristal yang diinduksi di enamel
karena pemanasan permukaan. Energi tinggi iradiasi laser enamel,
pada panjang gelombang tertentu, telah memiliki bukti
menyebabkan remineralisasi. Holmium-doped : iradiasi laser
fluoride yattrium lithium diikuti oleh aplikasi CPP-ACP diizinkan
penggabungannnya dengan calsium nanokompleks ke permukaan
gigi. Deposit calcium yang banyak ini bertindak sebagai reservoir
untuk mengisi ion calcium dan Phosphate yang larut dan berdifusi
ke permukaan bawah enamel. Sebuah studi in-vivo dilakukan oleh
Subramanian dan Pandey menunjukkan aksi gabungan CPP-ACP
dan erbium, chromium : laser yattrium-scandium-gallium-garnet
(Panjang gelombang 2,79 µm) menghasilkan hasil yang signifikan
kekerasan mikro tinggi pada gigi decidui dibandingkan dengan
CPP-ACP saja.7
- Casein Phosphopeptide - Amorphous Calsium Phosphate pada
permukaan enamel yang di bleaching
Permintaan yang terus meningkat untuk di bleaching sebagai
perbaikan esesnsial estetika telah menyebabkan perkembangan
yang cukup besar dalam produk bleaching. Namun, penelitian
menunjukkan hal agen bleaching menyebabkan demineralisasi,
 degradasi, perubahan di kekesatan permukaan enamel. Kekesatan
dianggap sebagai faktor predisposisi adhesi bakteri dan adsorpsi
noda. Studi tersebut menunjukkan bahwa penerapan CPP-ACPF
meningkatkan kekesatan permukaan enamel setelah dilakukan
perawatan bleaching. CPP-ACP dapat meningkatkan kekuatan
kelenturan permukaan gigi dan mengembalikan kerusakan
struktural yang disebabkan oleh agen bleaching. Sepertinya untuk
meningkatkan calsium dan kandungan phosphate jaringan gigi
setalah bleaching dan juga meningkatkan ketahanan gigi terhadap
demineralisasi akibat dari agen bleaching.7
- Xerostomia
Studi in-vivo pada pasien dengan xerostomia yang diobati
dengan berkumur agen berbasis CPP-ACP menunjukkan tingkat
yang lebih rendah lesi caries barunya dibandingkan dengan pasien
yang diobati dengan berkumur larutan fluoride 0.05%. 7

3. Peran Casein Phosphoptide - Amorphous Calsium

Phosfate (CPP-ACP) sebagai agen preventive dan remineralisasi
Dalam penjelasan sebelumnya diatas didapatkan bahwa peran
Peran utama dari casein phosphopeptides adalah Remineralisasi dengan
cara memodulasi bioavailability level calcium phosphate dengan
memelihara supersaturasi ion Fosfat dan Calsium untuk meningkatkan
remineralisasi. ACP juga mengontrol presipitasi CPP dengan ion Calsium
dan Fosfat.5 Hal tersebut disebabkan karena Casein Phosphoptide-
Amorphous Calsium Fosfat (CPP-ACP) sebagai gudang calsium
phosphate.7
Casein Phosphoptide-Amorphous Calsium Fosfat (CPP-ACP) sebagai
gudang calsium phosphate :
CPP-ACP memiliki kemampuan untuk melokalisasi Amorphous
Calsium Phosphate di struktur gigi, meningkatkan tingkat calsium
 dalam plak dan karenanya dapat bertindak sebagai reservoir Calsium
Phospate, menyangga calsium besar dan aktivitas ion phosfate,
dengan demikian membantu mempertahankan keadaan
supersaturation pada enamel dengan cara menurunkan demineralisasi
enamel dan meningkatkan remineralisasi enamel. Karena CPP-ACP
dapat melokalisasi ion calsium dan phosphate pada permukaan gigi
untuk membantu mempertahankan keadaan netral pada enamel gigi
sehingga proses buffer oleh saliva terjaga, sehingga dapat
menghasilkan efek pencegahan karies gigi, dengan mekanisme
sebegai berikut :

Mekanisme aksi Casein Phosphoptide-Amorphous Calsium Fosfat

(CPP-ACP)
1. Aksi sebagai agen preventif pencehagan karies gigi
a. Efek Antibakteri
CPP-ACP memiliki kemampuan untuk menghambat
kariogenik streptococcus ke permukaan gigi menginduksi
pembentukan plak nonkariogenik. CPP-ACP dapat digabungkan ke
dalam pelikel dengan pertukaran albumin untuk menghambat kerja
streptococcus mutans dan streptococcus sobrinus sehingga
menghasilkan netralisasi dan peningkatan remineralisasi.
Konsentrasi calcium bebas ekstraseluller yang tinggi mungkin
memiliki bakterisidal atau sifat bakteriostatik yang mengurangi
adhesi antara sel bakteri dan juga casein penyangga asam plak
secara langsung atau tidak langsung melalui katabolisme bakteri.
Agen ini juga melepaskan asam amino dasar yang menerima ion
proton dan bertindak sebagai inert barrier mencegah difusi proton.
Sebuah study in vivo menunjukkan bahwa CPP-ACP mengikat dua
kali afinitas sel bakteri hingga nilai 0,16 g/g sel berat basa. 7
Dengan cara :
 Menunda Pembentukan Biofilm
Studi imunolokalisasi itu menunjukkan penggabungan dari
CPP-ACP menjadi plak dengan mengikat ke permukaan sel
bakteri. Hingga komponen plak antar sel matriks, dan protein
teradsorpsi pada permukaan gigi, dengan demikian kemungkinan
mempengaruhi proses pembentukan biofilm. Interaksi ini
mengarah pada mengurangi pembentukan plak kariogenik. Juga
diamati bahwa CPP-ACP mengurangi penurunan pH plak setelah
paparan sukrosa.7
b. Efek Anticalculus
Pengikatan ACP ke CPP responsif terhadap pH, dengan
pengurangan pengikatan saat pH turun dan sebaliknya. Itu
menstabilkan calcium dan phosphate bebas sehingga spontan tidak
terjadi pengendapan calsium phosphate adalah upaya anticalculus
yang merupakan sifat CPP-ACP.7

Perlu diketahui m ekanisme mengurangi aktivitas karies tergantung

pada dosis CPP-ACP yang di aplikasikan, dan selanjutnya mineral yang
terbentuk lebih banyak tahan terhadap serangan asam. 7

2. Aksi sebagai agen remineralisasi email

Penghambatan demineralisasi dan mengaktifkan
remineralisasi enamel
Penggunaan CPP pada 0,5% w/v dan 5% w/v secara
signifikan menghambat demineralisasi asam pada caries intraoral
(manusia sebagai model percobaan). Sebuah penelitian model in
vitro yang dirancang untuk mempelajari efek larutan CPP-ACP
pada remineralisasi lesi buatan pada gigi molar ketiga manusia
itu menunjukkan hal ada peningkatan subtansial dalam
kandungan mineral pada uji bagian enamel yang terpapar larutan
CPP-ACP. Lesi enamel yang telah di remineralisasi dengan
 paparan topikal CPP-ACP, terbukti lebih banyak tahan terhadap
tantangan asam, berikutnya dibandingkan dengan enamel normal
remineralisasi yang dapat dilakukan CPP-ACP mempromosikan
remineralisasi enamel dibawah permukaan lesi dengan HA
(Hidrosiapatite). Selain itu, secara relative lingkungan
karbonatnya tergolong rendah dari lesi bawah permukaan yang
dirawat CPP-ACP mungkin juga menunjukkan peningkatan kristal
dan microstrain lebih rendah dari enamel gigi normal. 8

2.2.4 Aplikasi Casein Phosphopeptide - Amorphous Calsium Phosphate

- Menguyah permen karet
Permen karet bebas gula yang mengandung pasta CPP-ACP
telah terbukti meningkatkan remineralisasi caries hasil studi in-vivo,
dan meningkatkan konsentrasi calcium dalam saliva. Penambahan
10, 18.8 atau 56.4 mg CPP-ACP ke gusi berbasis sorbitol atau
xylitol masing – masing menunjukkan 63%, 102% dan 152%
peningkatan remineralisasi enamel. Permen karet CPP-ACP
dipasarkan sebagai GC Recaldent TM
(India).7
- Mouth rinse
Saat CPP-ACP dipublikasi dalam bentuk obat kumur
(masing – masing 2% b/v dan 6% b/v), secara signifikan terjadi
peningkatan kadar plak, kadar phosphate anorganik dan CPP di
imonolokalisasi ke permukaan sel bakteri serta matriks plak
intraselluler.7
- Permen pelega tenggorokan
Saat CPP-ACP dikirimkan dalam bentuk tablet hisap, itu
menunjukkan adanya peningkatan remineralisasi dibawah
permukaan caries, yang tergantung dosis dan juga peningkatan laju
aliran saliva . Karenanya, permen bebas gula mungkin sediaan
yang cocok untuk pengiriman CPP-ACP.7
- Cream topikal
Aplikasi dua kali sehari, dari 10 kali lipat pasta CPP-ACP
yang diencerkan dapat mencegah demineralisasi dentin.
Penggunaan jangka panjang pasta berbasis CPP-ACP bersamaan
saat terjadinya Mikroabrasi enamel berguna untuk mengobati bintik
putih lesi enamel.
Metode penerapan : dapat diaplikasikan langsung dengan jari
yang bersih ke permukaan gigi, dioleskan kesemua permukaan gigi,
dan biarkan sampai perlahan larut dalam semalam. Bahn yang
tertelan benar - benar aman dank an berkontribusi terhadap kalsium
makanan.7
- Pasta gigi
Penambahan 2% CPP-ACP ke 1100 ppm fluoride pada gigi
meningkatkan remineralisasi permukaan bawah enamel sebesar
156% dibandingkan dengan produksi pasta gigi yang hanya 1100
ppm fluoride saja dan juga penggabungan CPP-ACP menjadi 250-
500 ppm/ 900 ppm fluoride terbukti efektif dalam meningkatkan
remineralisasi enamel. Peningkatan konsentrasi calcium, phosphate
dan ion fluoride di permukaan gigi akan mendorong difusi ke dalam
enamel, menghasilkan aktivitas ion yang lebih tinggi dibawah
permukaan, menghasilkan remineralisasi tingkat yang lebih tinggi
dan fase penggabungan fluoride ke dalam mineral. Penggunaan
CPP-ACP, bersama dengan pasta gigi yang mengandung fluoride,
terbukti bermanfaat mengurangi demineralisasi disekitar bracket
orthodontic. Karena efek aditifnya denga fluoride, dengan itu dapat
direkomendasikan bahwa CPP-ACP harus digunakan sebagai
lapisan topikal yang diaplikasikan sendiri setelah pasta gigi
berflouride pada anak – anak yang memiliki resiko tinggi caries. 7
- Spray
 Hay dan Thomson mengamati pelembab dan pelumas
bekerja dengan mouth rinse CPP-Calsiumphosphate Kompleks
ketika menyemprotkan spray ke dalam mulut. 7
- Minuman berenergi
Menambahkan CPP-ACP ke minuman energi akan
mengurangi kapasitas erosif minuman berenergi tanpa perubahan
rasa saat ditambahkan CPP-ACP pada proporsi lebih dari 0,09%
dan itulah konstituen penting dari minuman ringan ramah gigi. 7
- Penggabungan CPP-ACP menjadi Semen Glass Ionomer
Mazzaoui dkk. Menunjukkan penggabungan CPP-ACP
(1,56%) dengan semen Glass Ionomer self-cured menjadi GC Fuji
TM
IX dan menunjukkan efek peningkatan yang signifikan pada
kekuatan ikatan mikrotensil dan secara signifikan meningkatkan
pelepasan ion calcium, phosphate dan fluoride dengan demikian hal
itu melindungi dentin yang berdekatan selama tantangan asam. 7
- Penggabungan CPP-ACP menjadi semen noneugenol
Pengaturan waktu ditunda dengan penggabungan dari kedua
≤8.0% (w/w) CPP-ACP dan semen noneugenol seperti Freegenol TM

dan Temp-Bond® NE progresif tetapi melemahnya kekuatan tekan

dan kekuatan tarik rata – rata nilai ditemukan.7
- CPP-ACP dan ikatan resin bonding
Penerapan CPP-ACP berikutnya dapat mempengaruhi
adhesi resin ke dentin. Kehadiran CPP-ACP pada permukaan
dentin dapat membahayakan keefektifan sistem ikatan etch dan
rinse. Pengetsaan email mungkin tidak dihambat oleh penggunakan
pada CPP-ACP dengan atau tanpa blesching sebelumnya. 7
- CPP-ACP sebagai sealant Phosphate
Kelarutan ACP memungkinkannya untuk melepaskan kadar
jenuh dari calcium dan ion phosphate dalam proporsi yang sama
menguntungkan untuk formasi HA. Sealant ini memiliki kapasitas
 remineralisasi yang lebih tinggi dengan potensi untuk remineralisasi
lesi di bawah permukaan enamel. Sealant ini dipasarkan sebagai
Aegis® pit and fissure sealant.7

5. Keamanan CPP-ACP
Bussadori dkk. Menilai sitotoksitas CPP-ACP dalam kultur
fibroblast tikus dan itu menunjukkan bahwa diperbolehkan viabilitas sel
> 70% dan sitotoksitasnya rendah. Oleh karena itu demikian memang
dianggap aman digunakan secara topical dalam kedokteran gigi. Pada
awal 1999, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS menerima produk
CPP-ACP sebagaimana yang diakui secara umum aman sebagai
bahan untuk digunakan dalam kedokteran gigi. 7
- Keuntungan CPP-ACFP :
available terhadap ion Calsium, Fospat dan Flouride pada
proses remineralisasi karies enamel
- Kerugian CPP-ACP :
Karena CPP-ACP adalah produk susu, maka CPP tidak dapat
diberikan untuk pasien yang mengalami intoleransi terhadap susu.
Oleh karena itu, alternative yang sesuai diperlukan untuk pasien
ini.8

6. Produk Casein Phosphoptide - Amorphous Calsium Phosfate

Kompleks CPP-ACP telah dipatenkan oleh Universitas of
Melbourne, Otoritas Industri Susu Victoria, Abbotsford dan Bonlac Foods
Limitied Autralia. Ini umumnya dipasarkan di US sebagai MI Paste dan MI
Paste Plus diluar USA. Produknya dipasarkan sebagai GC Tooth Mousse
TM
(India) dan GC Tooth Mousse Plus TM (India).7

C. Efek Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate (Cpp-Acp)

Terhadap Pencegahan Karies Gigi
 Karies gigi adalah penyakit gigi yang multifaktorial dan merupakan
penyakit kronis regresif, dibutuhkan waktu untuk perkembangannya
sampai menimbulkan lesi dini dan kavitas pada gigi. Dalam rentang waktu
yang dimaksudkan tersebut ada proses demineralisasi-remineralisasi yang
terjadi.9 Proses demineralisasi yang mengarah ke terbentuknya lesi dini
karies gigi biasa disebut “white spot” ataukah mengarah kearah kebaikan
yaitu keaktifan yaitu pencegahan sebelum terbentuk lesi karies dan
remineralisasi pada daerah yang telah terbentuk lesi dini karies (white
spot).5,7 Dimana email gigi dalam keadaan pengapuran yaitu terlepasnya
ion kalsium dan ion fosfat dari struktur email oleh karena asam yang
difermentasi oleh bakteri kariogenik (proliferasi bakteri). 5 Remineralisasi
yang diharapkan dapat terjadi secara alami atau dipercepat dengan
bantuan agen remineralisasi. Agen remineralisasi baru saat ini yang
diketahui adalah Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate
(CPP-ACP), CPP-ACP diketahui sebagai reservoir ion kalsium dan fosfat
serta mengandung Hidroksiapatid sehingga mampu merekontruksi HA ke
jaringan email yang terjadi porositas akibat proses demineralisasi, serta
dapat berikatan baik dengan cairan saliva karena mengandung ion falsium
dan fosfat yang merupakan komponen dari saliva, dimana komponen
tersebut berfungsi sebagai buffer untuk menetralkan pH suasana asam di
rongga mulut akibat dari hasil fermentasi bakteri kariogenik. 2,5,7
Borutta dkk dalam sebuah sttudi literarture menjelaskan “ Seperti
bentuk karies gigi lainnya, karies masa kanak – kanak adalah multifaktorial
dan merupakan hasil dari interaksi mikroorganisme dengan gula di
permukaan gigi dalam waktu tertentu. 4” Selain itu, dalam sebuah studi
literature oleh Surartri dkk menjelaskan “ Saliva mempengaruhi proses
terjadinya karies karena saliva selalu membasahi gigi geligi sehingga
mempengaruhi lingkungan dalam rongga mulut. Derajat Keasaman (pH)
saliva merupakan salah satu faktor penting yang berperan dalam karies
gigi, kelainan periodontal, dan penyakit lain di rongga mulut. Oleh sebab
 itu berdasarkan dalam sebuah literature mengenai efek CPP-ACP
terhadap karies gigi juga ditemukan kesimpulan bahwa “ CPP-ACP telah
memberikan arena baru untuk pencegahan karies gigi. Karena CPP-ACP
telah menunjukkan keunggulannya sebagai bahan anticariogenik,
antierosive, efesiensi terhadap efek samping dan mengurangi
hipersensivitas dentin. Dikemas dalam berbagai bentuk sedian. Oleh
karena itu CPP-ACP terbukti sebagai bahan pengobatan tambahan dalam
menajemen non-invasi pada lesi karies dini, karies dentinal akar, erosi gigi
dan hipersensivitas dentin.7” Dalam studi literature ini akan dibahas lebih
lanjut mengenai CPP-ACP dan efeknya terhadap pencehagan karies gigi.

D. KERANGKA PIKIR

KONSEP KARIES GIGI PENYAKIT

MULTIFAKTORIAL & KRONIS REGRESIF

DEMINERALISASI REMINERALISASI

PREVENTIF REMINERALISASI
WHITE SPOT LESI DINI KARIES
(PENCEGAHAN (WHITE SPOT )
KARIES GIGI) TERHENTI

KARIES TERHENTI

TEREKONTRUKSI
KEMBALINYA ION
KALSIUM & FOSFAT
YANG HILANG OLEH
AGEN
REMINERALISASI
Ringkasan Kerangka Pikir :
Karies gigi penyakit multifaktorial dibutuhkan waktu untuk
perkembangannya. Dalam yang tersebut ada proses demineralisasi-
remineralisasi. Dalam upaya preventif karies gigi diharapkan proses
remineralisasi yang terjadi. Dibutuhkan agen remineralisasi yang baik yang
memmpunyai sifat atau komponen yang sama dengan komponen Host Rongga
Mulut yaitu Gigi dan Saliva.
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah study literatur. Dimana studi literatur
adalah salah satu tehnik untuk mencari referensi teori yang relevan dengan kasus
terhadap permasalahan yang ditemukan.

B. Metode Pengumpulan Data

Data yang diangkat pada penelitian ini berasal dari text book, jurnal, artikel
ilmiah dan juga literature yang berhubungan dengan penelitian yang di lakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dwiandhono I., Agus Imam D.N, Mukaromah A. (2019). Applications Of Whey

Extract and CPP-ACP in Enamel Surface Towards Enamel Surface Hardness
After Extracoronal Bleaching. Jurnal Kesehatan Gigi. http://ejournal.poltekkes-
smg.ac.id/ojs/index.php/jkg/index
2. Ayu M, Jovina T, Tjahja I. (2017). Pengaruh (pH) Saliva Terhadap Terjadinya
Karies Gigi Pada Anak Usia Prasekolah. Buletin Penelitian Kesehatan, Vol. 45,
No. 4, Desember 2017: 241 – 248
3. Busman, Arma U., Nofriadi. (2014). Hubungan Aplikasi Casein Phosphopeptide
Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) Terhadap Remineralisasi Gigi.
Jurnal B-Dent, Vol 1, No. 1.
4. Annerosa Borutta, Maik Wagner, Susanne Kneist. (2010). Early Childhood
Caries: A Multi-Factorial Disease. OHDMBSC - Vol. IX - No. 1
5. Rahayu YC. (2013). Peran Agen Remineralisasi Pada Lesi Karies Dini.
Stomatogantic (J. K. G Unej) Vol. 10 No. 1
6. Andrini M., Titien I., Rantinah S.B. (2013). Pengaruh Aplikasi Topikal Casein
Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) Terhadap
Pertumbuhan Streptococcus Alpha Dan Akumulasi . Palak Gigi. J Ked Gi Vol.4,
No.4
7. GK Divyapriya, Yavagal P.C., DJ Veeresh. (2016). Casein Phosphopeptide-
Amorphous Calcium Phosphate In Dentistry: An Update. International Journal of
Oral Health Sciences. http://www.ijohhsjournal.org
8. Sanghi D.K., Tiwie R. (2015). A Comprehensive Review On Dental Caries.
Journal Of Innovations In Pharmaceuticals And Biological Sciences.
http://www.jipbs.com
9. Pitts N.B., Zero D.T., Marsh P.D., Ekstrand K., Weintraub A.J., Ramoz-Gomez F.,
Tagami J., Twetman S., Tsakos G., Ismal A. (2017). Dental Caries. Macmillan
Publishers Limtied, Part Of Springer Nature. www.nature.com/nrdp
10. Wiryani M., Sujatmiko B., Bikarindrasari R. (2016). Pengaruh Lama Aplikasi
Bahan Remineralisasi Casein Phophopeptide–Amorphous Calcium Phosphate
 Fluoride (CPP-ACPF) Terhadap Kekerasan Enamel. Majalah Kedokteran Gigi
Indonesia Vol 2 No.3. http://dx.doi.org/10.22146/majkedgiind.11250
11. Verma A., Khurshid., Parveen F., Khanna S., Pandey P. (2015).
Remineralization: An Approach Towards Conservation Of Tooth. J Of Evolution
Of Med and Dent Sci. http://10.14260/jemds/2015/1544
12.
13. Cochrane N.J., Cai F., Huq N.L., Burrow M.F., Reynolds E.C. (2010). New
Approaches To Enhanced Remineralization Of Tooth Enamel. Critical Reviews In
Oral Biology & Medicine. http://www.jdr.sagepub.com
14. Young D.A., Zeller G.G., Hart T.C. (2015). The American Dental Association
Caries Classification System For Clinical Practice (A Report Of The American
Dental Association Council On Scientific Affairs). JADA. http://www.jada.ada.org
15. Alencar, Oliveira, Magalhaes, Buzalaf., Machado, Honorio, Rios D. (2016). In Situ
Effect Of CPP-ACP Chewing Gum Upon Erosive Enamel Loss. Journal Of
Applied Oral Science. http://dx.doi.org/10.1590/1678-7757-2016-0304
16. Dewi N., Rantinah Sri S.B., Supartinah A. (2018). Caries Risk Evaluation using
cariogram in management of children rampant caries. Dentino Jurnal Kedokteran
Gigi