JUMLAH SISWA
LAKI – LAKI :
PEREMPUAN :
KELAS :
NO NAMA SISWA UMUR KESEHATAN RONGGA MULUT Kesehatan Gigi dan Gusi
Celah Luka Saria Lidah, Gusi Gigi berlubang Karang gigi Gigi Gigi Gigi Susunan
bibir/ pada wan bibir, beng (FDI) Hilang dgn tidak gigi
Langit – sudut pipi, kak tamba tumbu depan
langit mulut palatal lan h tidak
teratur