Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lembar Skrining Corona

    Diunggah oleh

    Ius KeFFez
    56 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendeteksi dini COVID-19 dengan menanyakan gejala pasien, riwayat perjalanan, dan paparan risiko. Pasien akan dikategorikan sebagai Pasien Dalam Pengawasan, Orang Dalam Pemantauan, atau Orang Tanpa Gejala berdasarkan gejala dan faktor risiko. Pasien Dalam Pengawasan atau Orang Dalam Pemantauan akan dirujuk ke IGD.

    Deskripsi Asli:

    skrining

    Judul Asli

    lembar skrining corona

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendeteksi dini COVID-19 dengan menanyakan gejala pasien, riwayat perjalanan, dan paparan risiko. Pasien akan dikategorikan sebagai Pasien Dalam Pengawasan, Orang Dalam Pemantauan, atau Orang Tanpa Gejala berdasarkan gejala dan faktor risiko. Pasien Dalam Pengawasan atau Orang Dalam Pemantauan akan dirujuk ke IGD.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    56 tayangan1 halaman

    Lembar Skrining Corona

    Diunggah oleh

    Ius KeFFez
    Formulir ini digunakan untuk mendeteksi dini COVID-19 dengan menanyakan gejala pasien, riwayat perjalanan, dan paparan risiko. Pasien akan dikategorikan sebagai Pasien Dalam Pengawasan, Orang Dalam Pemantauan, atau Orang Tanpa Gejala berdasarkan gejala dan faktor risiko. Pasien Dalam Pengawasan atau Orang Dalam Pemantauan akan dirujuk ke IGD.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DESEASE (COVID-19)

    Nama : Telepon :
    Tanggal Lahir : Alamat :
    Berilah tanda centang (٧) pada kolom yang sesuai !

    GEJALA
    NO Pertanyaan Ya Tidak

    1. Demam / Riwayat demam

    2. Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan

    3. Sesak Napas

    RIWAYAT

    N0 PERTANYAAN YA TIDAK

    1. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari
    sebelum timbul gejala
    Kota-kota terjangkit :
    ( ) Jakarta ( ) Tanggerang ( ) Bandung ( ) Banten ( ) Manado
    ( ) Yogyakarta ( ) Pontianak ( ) Bekasi ( ) Depok ( ) Solo
    ( ) Tanggerang ( ) Karawang ( ) Denpasar ( ) Bogor ( ) Bali
    ( ) Semarang ( ) Makasar ( ) Surakarta ( ) Kediri ( ) Malang
    ( ) Magetan ( ) Sidoarjo ( ) Surabaya ( ) Pontianak ( ) Palangkaraya
    ( ) Balikpapan ( ) Banjarmasin ( ) Pekanbaru ( ) Makasar ( ) Kendari
    ( ) Prabumulih ( ) Medan ( ) Padang sidempuan ( ) Pematang Siantar

    2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih : YA TIDAK


    a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID – 19
    ATAU
    b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
    konfirmasi COVID-19

    CARA PENILAIAN
    Pasien Dalam Pengawasan Orang Dalam Pemantauan Orang Tanpa Gejala Kesimpulan
    (PDP) (ODP) (OTG)

    Gejala No.1 + No.2 / No.3 Gejala No.1 atau No.2 DAN Gejala - DAN salah satu Pasien Dalam Pengawasan
    DAN factor risiko No.1, Faktor Risiko No.1, ATAU atau Faktor Risiko No.2 (PDP)
    ATAU Gejala No.1 ATAU Gejala No.2 DAN salah satu
    No.2 / No.3 DAN salah satu atau lebih Faktor Risiko No.2 Orang Dalam Pemantauan
    atau lebih Faktor Risiko (ODP)
    No.2 Orang Tanpa Gejala (OTG)
    Bukan keduanya

    TINDAK LANJUT

    PDP atau ODP Rujuk IGD

    Aeramo,…………………………………….
    Tanda tangan petugas skrining

    ………………………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai