FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama : Jenis Kelamin: L / P

Tanggal Lahir : No. Telepon :

NIK (KTP) : Perusahaan :
Alamat :

Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai !

A. GEJALA
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam (≥ 380C) / Riwayat Demam
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan
3 Sesak Nafas
4 ISPA Berat / Pneumonia Berat
Bila ada gejala, sejak kapan anda merasakan gejala?

B. PENYEBAB LAIN* (*DIISI OLEH DOKTER)

1 Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran/gejala klinis yang meyakinkan ? ADA TIDAK ADA PENYEBAB
Bila ada :

C. FAKTOR RISIKO
1 Dalam 14 hari sebelum screening, apakah memiliki riwayat perjalanan keluar negeri? YA TIDAK
Negara Kota Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di Indonesia

2 Dalam 14 hari sebelum screening, apakah memiliki riwayat perjalanan ke area transmisi lokal? YA TIDAK
- DKI Jakarta - Bali
- Banten - Sulawesi Selatan
- Jawa Barat - Kalimantan Timur
- Jawa Tengah - Kalimantan Barat
- Jawa Timur - Sumatera Selatan
- D.I Yogyakarta
Provinsi Kota/Kabupaten Tanggal Perjalanan Tanggal Tiba di Tempat Sekarang

Riwayat perjalanan lainnya :

Dalam 14 hari sebelum screening, apakah memiliki riwayat berkunjung ke fasilitas kesehatan baik sebagai pasien, pekerja,
3
atau pengunjung? YA TIDAK
Nama Fasilitas Kesehatan Keperluan Tanggal Berkunjung Tanggal Selesai Berkunjung

Dalam 14 hari sebelum screening, apakah memiliki kontak erat dengan kasus Pasien Dalam pengawasan (PDP) COVID-19?
4
YA TIDAK
Nama Alamat Hubungan Tgl. Kontak Pertama Tgl. Kontak Terakhir

Dalam 14 hari terakhir sebelum screening, apakah memiliki kontak erat dengan kasus Konfirmasi COVID -19?
5
YA TIDAK
Nama Alamat Hubungan Tgl. Kontak Pertama Tgl. Kontak Terakhir
CARA PENILAIAN
Orang Tanpa Gejala Orang Dalam Pemantauan Pasien Dalam Pengawasan Bukan Keempatnya
Pelaku Perjalanan
(OTG) (ODP) (PDP) (BK)
C1/C2 C4/C5 - A1 atau A2 dan B1 dan - A1 + A2 dan B1 dan C1/C2
C1/C2 - A1 dan C5
- A2 dan C5 - A4 dan B1

KESIMPULAN
Orang Tanpa Gejala Orang Dalam Pemantauan Pasien Dalam Pengawasan Bukan Keempatnya
Pelaku Perjalanan
(OTG) (ODP) (PDP) (BK)

SARAN
Orang Tanpa Gejala Orang Dalam Pemantauan Pasien Dalam Pengawasan Bukan Keempatnya
Pelaku Perjalanan
(OTG) (ODP) (PDP) (BK)
Karantina Mandiri - Karantina - Isolasi di rumah - Ringan ( Isolasi di - Monitoring
Mandiri Rumah) Mandiri
- Pemantauan Harian
- Pemantauan selama 2 minggu - Sedang (Rawat di RS
Harian selama 2 Darurat)
minggu - Apabila muncul
tanda/gejala memberat - Berat (Rawat di RS
- Apabila muncul lapor ke Petugas Rujukan)
tanda/gejala Kesehatan
memberat lapor
ke Petugas
Kesehatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TANDA- TANDA VITAL
Tekanan Darah Suhu Nadi Frekuensi Pernapasan

mmHg oC kali / menit kali / menit

Balikpapan, ____________________2020

(__________________________________)
Dokter Pemeriksa

RAPID DIAGNOSTIC TEST