FORMULIR SKRINING PASIEN Selama Pandemi COVID-19

GEJALA AWAL (MIN<14 HARI TERAKHIR)

N PERTANYAAN YA TIDAK
O.

1. Demam/riwayat demam *)

2. Batuk/pilek/nyeri tenggorokan *)

3. Sesak nafas

4. Mual mual, Muntah, Diare

5. Kehilagan indra penciuman (Anosmia)

6. Sakit Kepala

7 Nyeri otot dan lemah / mudah lelah (malaise)

FAKTOR RESIKO
 N PERTANYAAN YA TIDAK
O.

1. Riwayat perjalanan ke luar negri atau kota-kota terjangkit di

indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
Negara/ kota :

2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:

a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi
COVID-19
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesahatan yang
berhubungan dengan pasien yang konfirmasi
COVID-19
c. Memiliki riwayat kontak erat dengan hewan penular
(Jika hewan penular sudah teridentifikasi).
d. Memiliki deman (>38C) atau ada riwayat
demam,Memiliki perjalanan ke luar negri atau
kontak langsung dengan orang yang memiliki
riwayat perjalanan ke luar negri/ luar kota (zona
merah).

3. Riwayat menghadiri hajat/ acara kumpul-kumpul lebih dari 20

orang.

FORMULIR SKRINING PASIEN Selama Pandemi COVID-19

O.
GEJALA AWAL (MIN<14 HARI TERAKHIR)
1. Riwayat perjalanan ke luar negri atau kota-kota terjangkit di
indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
Negara/ kota :
N PERTANYAAN YA TIDAK
O. 2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi
1. Demam/riwayat demam *) COVID-19
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesahatan yang
2. Batuk/pilek/nyeri tenggorokan *) berhubungan dengan pasien yang konfirmasi
COVID-19
c. Memiliki riwayat kontak erat dengan hewan penular
3. Sesak nafas
(Jika hewan penular sudah teridentifikasi).
d. Memiliki deman (>38C) atau ada riwayat
4. Mual mual, Muntah, Diare demam,Memiliki perjalanan ke luar negri atau
kontak langsung dengan orang yang memiliki
5. Kehilagan indra penciuman (Anosmia) riwayat perjalanan ke luar negri/ luar kota (zona
merah).
6. Sakit Kepala

7 Nyeri otot dan lemah / mudah lelah (malaise) 3. Riwayat menghadiri hajat/ acara kumpul-kumpul lebih dari 20
orang.
FAKTOR RESIKO

N PERTANYAAN YA TIDAK

CARA PENILAIAN
Orang Dalam Pasien Dalam Kesimpulan (Beri
Pemantauan Pengawasan (PDP) tanda ”V” )
 (ODP)

Gejala No.1 Gejala No.1+ No.2+ No.3 Orang Dalam

ATAU No. 2 DAN Pemantauan
DAN Faktor resiko No.1 ATAU (ODP) TINDAK LANJUT
Faktor resiko No. No.2 DAN salah satu atau
1 lebih faktor resiko No.2
Prosedur Standart Garut, Keterangan
Tanda tangan pasien Tanda tangan petugas
Pasien Dalam
Pengawasan (PDP) Lanjut Perawatan

Bukan keduanya Lanjut Perawatan dengan

Ruang tunggu terpisah

Dilakukan Rapid Antigen

CARA PENILAIAN

Orang Dalam Pasien Dalam Kesimpulan (Beri

Pemantauan Pengawasan (PDP) tanda ”V” )
(ODP)

Gejala No.1 Gejala No.1+ No.2+ No.3 Orang Dalam

ATAU No. 2 DAN Pemantauan TINDAK LANJUT
DAN Faktor resiko No.1 ATAU (ODP)
Faktor resiko No. No.2 DAN salah satu atau
1 lebih faktor resiko No.2 Prosedur Standart Keterangan

Pasien Dalam Lanjut Perawatan

Pengawasan (PDP)
Lanjut Perawatan dengan
Bukan keduanya Ruang tunggu terpisah

Dilakukan Rapid Antigen

Garut,
Tanda tangan pasien Tanda tangan petugas