FORMULIR DETEKSI DINI CORONO VIRUS DISEASE (COVID-19)

NAMA : NIK:
TANGGAL LAHIR :
TELEPON :
ALAMAT :
TANGGAL DATANG :

TANGGAL SCREENING : Jam : Wib

SUHU :

GEJALA AWAL
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam / Riwayat Demam
2 Batu/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan
3 Sesak Napas

FAKTOR RESIKO
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan keluar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia
dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
Negara/ Kota..............................................................
2 Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan
dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular
sudah teridentifikasi) ATAU
d. Memiliki demam (≥38◦C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat
perjalanan keluar negeri atau kontak dengan yang memiliki riwayat
perjalanan keluar negeri

CARA PENILAIAN
Pelaku Orang Orang Dalam Pasien Dalam Kesimpulan (Beri
Perjalanan Tanpa pemantauan Pengawasan Tanda “√”)
(PP) Gejala (ODP) (PDP)
(OTG)
Faktor Faktor Gejala No. 1 Gejala Pelaku Perjalanan (PP)
Resiko No. 1 Resiko No. atau No.2 dan No.1+No.2+No.3 Orang tanpa Gejala
Tanpa 2 Tanpa Faktor Resiko Dan Faktor (OTG)
Gejala Gejala No.1 atau No.2 Resiko No.1 atau Orang Dalam
No.2 dan Salah Pemantauan (ODP)
Satu atau lebih Pasien Dalam
Faktor Resiko Pengawasan (PDP)
No.2 Bukan Semuanya

TINDAK LANJUT
Rujukan Ke Keterangan
Karantina Rumah
Karantina Fasilitas Khusus/RS Darurat Covid-19
Karantina Rumah Sakit
Lainnya

Pemeriksa

...........................................