Dokumen Surveilance Puskesmas Mranggen III

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Telepon :
Alamat :
FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)
Berilah tanda centang pada kolom yang sesuai
GEJALA
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Demam/Riwayat demam
2. Batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan
3. Sesak Napas > 24 X / menit
FAKTOR RISIKO
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam
waktu 14 hari sebelum timbul gejala kota-kota terjangkit :
Luar Negeri
o Korea Selatan o Israel o Bahrain
o Iran o Macau o Kuwait
o Jepang o Lebanon o Thailand
o Singapura o Oman o Malaysia
o Hongkong o Pakistan o United Arab Emirates
o Irak o Qatar o Afganistan
o Vietnam o India o Nepal
o Srilanka o Filipina o Combodia
o China
Kota Terjangkit
o Jakarta o Bogor o Pontianak
o Bandung o Manado o Solo
o Yogyakarta o Depok o Denpasar
o Tangerang o Semarang
2. Memiliki Riwayat paparan salah satu atau lebih :
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID – 19
ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas Kesehatan yang berhubungan
dengan pasien kasus konfirmasi COVID – 19 ATAU
c. Memiliki Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular
sudah teridentifikasi) ATAU
d. Memiliki demam (≥ 38◦C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki
riwayat perjalanan ke luar negeri.
CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan Orang Dalama Pemantauan Kesimpulan
(PDP) (ODP)
Gejala No. 1 + No. 2 + No. 3 Gejala No. 1 atau No. 2 DAN Pasien Dalam
Ditambah faktor risiko No. Faktor Risiko No. 1 Pengawasan (PDP)
1 DAN ATAU No. 2 Orang Dalam
Pemantauan (ODP)
Bukan Keduanya
TINDAK LANJUT
PDP Rujuk IGD Isolasi
ODP dengan Kriteria Rawat Rujuk IGD Isolasi
ODP dengan Kriteria Tidak Rawat PULANG dengan Edukasi dan Pemantauan

Demak,……………………………..
Tanda Tangan Petugas Skrining

………………………………………