s

KEMENTRIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
JL. Merdeka Barat No.8 Gedung Karya Jakarta 10110, Telp/Fax : 021-3506124, Email : subdit_aj@yahoo.com

BUKTI PEMERIKSAAN DOKUMEN ADMINISTRASI

BERKAS PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG BERBAHAYA

NO. PENDAFTARAN : BB.25032014.0215 TGL. PENDAFTARAN : 25 Maret 2014

NAMA PERUSAHAAN : s KODE PERUSAHAAN : -
NO. SURAT PERMOHONAN : s TGL PERMOHONAN : 25 Maret 2014
JENIS PERMOHONAN : BARU
JUMLAH KENDARAAN : 2

STATUS DOKUMEN
SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA TIDAK ADA KET

A. DATA PERUSAHAAN

1. SURAT PERMOHONAN TIDAK ADA

2. COPY AKTE PENDIRIAN & PERUBAHAN TIDAK ADA

3. COPY KTP PIMPINAN PERUSAHAAN TIDAK ADA

4. COPY NPWP PERUSAHAAN TIDAK ADA

5. COPY DOMISILI PERUSAHAAN TIDAK ADA

6. COPY SIUP PERUSAHAAN TIDAK ADA

7. COPY TDP PERUSAHAAN TIDAK ADA

8. COPY PENGESAHAN KUMHAM TIDAK ADA

9. COPY MSDS TIDAK ADA

10. SURAT KESANGGUPAN MENJALANKAN KEWAJIBAN TIDAK ADA

11. SURAT KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN TIDAK ADA

12. SURAT KESANGGUPAN UNTUK DIINSPEKSI TIDAK ADA

13. SURAT KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK ADA

14. COPY SURAT KOMPETENSI PENGEMUDI TIDAK ADA

15. SOP PENANGANAN ANGKUTAN BARANG BERBAHAYA TIDAK ADA

16. REKOMENDASI (KLH DAN ESDM) TIDAK ADA

17. TEMPAT PENYIMPANAN KENDARAAN TIDAK ADA

B. DATA KENDARAAN

1. COPY STNK TIDAK ADA

2. COPY UJI BERKALA TIDAK ADA

3. PHOTO KENDARAAN 3 DIMENSI TIDAK ADA

4. DAFTAR KENDARAAN TIDAK ADA

TINDAK LANJUT : BERKAS DITERIMA
CATATAN :

Petugas Pendaftaran Pemohon

( S) ( s)
Telp /Hp : s
Email : s