Sop Izin Dinas Kesehatan 2022

Nomor SOP : 440/Diskes-SDK/SOP/III/2022/
Tgl Pembuatan : Maret 2022

DINAS KESEHATAN Tgl Revisi :
Tgl Efektif :
KABUPATEN SIAK : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK
Disahkan Oleh
dr. H. TONNY CHANDRA A., M.Kes
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)
DASAR HUKUM: PERSYARATAN
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian 2. Foto copy STR Apoteker yang masih berlaku dilegalisir oleh KFN dengan menunjukkan STRA yang asli
Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2016 tentang PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI
3. KESEHATAN NOMOR 889/MENKES/PER/V/2011 TENTANG REGISTRASI, IZIN PRAKTIK, DAN IZIN 3. Foto copy Ijazah dilegalisir pejabat yang berwenang
KERJA TENAGA KEFARMASIAN
4. Foto copy KTP & NPWP Pemohon

5. Foto copy Surat rekomendasi dari IAI (Ikatan Apoteker Indonesia)
6. Foto copy Surat Persetujuan Atasan Langsung
Foto copy Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek Profesi atau Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas
7.
Pelayanan Kefarmasian
8. Foto copy SIPA Kesatu (Untuk pengajuan SIPA Kedua )
9. Foto copy SIPA Kesatu dan Kedua ( Untuk pengajuan SIPA Ketiga)
PERINGATAN : 10. Untuk Pembaharuan :
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan Selain persyaratan yang telah ditetapkan di atas, lampirkan fotokopi SIPA yang lama.
tidak dapat di lanjutkan
Apabila dalam hasil pemeriksaan ulang terhadap berkas yang masuk masih terdapat kekurangan maka
2.
berkas dikembalikan.
KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan
2. Memahami aturan perundang-undangan
PERALATAN/ PERLENGKAPAN:
1. Dokumen permohonan izin
2. Daftar Periksa Dokumen
PENCATATAN DAN PENDATAAN:
1. Disimpan sebagai data manual
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2019 tentang PERATURAN PELAKSANAAN UNDANG-
3.
UNDANG NOMOR 38 TAHUN 2014 TENTANG KEPERAWATAN
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah Perawatan dilegalisir

5. Fotocopy STR Perawat yang masih berlaku dilegalisir
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) Cabang Kabupaten Siak
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter Pemerintah
Surat Pernyataan memiliki tempat pratek atau surat keterangan dari pimpinan dari fasilitas pelayanan kesehatan
8. tempat perawat berpraktik
9 Untuk Perpanjangan
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat Izin Praktik Perawat lama
PERINGATAN :
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2019 tentang Kebidanan 2. Surat Kuasa dan fotocopy KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 161 Tahun 2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 3. Foto Copy NPWP
Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2017 tentang IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK
4 4. Fotocopy ijazah kebidanan dilegalisir
BIDAN
5. Fotocopy STRB yang masih berlaku dilegalisir
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Ikatan Bidan Indonesia / IBI ) Cabang Siak
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
8. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
9.. Untuk Perpanjangan
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat izin praktik Bidan lama
PERINGATAN :
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan tidak dapat di
lanjutkan
2.


Tgl Efektif :
Disahkan Oleh

NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI SPESIALIS

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP Pemohon/Pemilik Sarana
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila Pengurusan diwakilkan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 2052 Tahun 2011 tentang Izin dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3. Fotocopy NPWP Pemohon/Pemilik Sarana
4. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)
5. Fotocopy Ijazah dilegalisir
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
6. tempat praktiknya;
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Gigi Spesialis yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan
8 kesehatan pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat izin praktik dokter Gigi Spesialis lama
PERINGATAN :
2.


Tgl Efektif :
Disahkan Oleh

NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP Pemohon/Pemilik Sarana
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 2052 Tahun 2011 tentang Izin dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3. Fotocopy NPWP Pemohon/Pemilik Sarana
5. Fotocopy Ijazah dilegalisir
7. Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas Setempat

8 Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Gigi yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan
9 pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
Untuk Perpanjangan
10
PERINGATAN : Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat izin praktik dokter Gigi lama
2.


Tgl Efektif :
Disahkan Oleh

NIP. 19620904 199603 1 002
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM DAN DOKTER
NAMA SOP :
SPESIALIS
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP Pemohon/ Pemilik Sarana
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Fotocopy NPWP Pemohon/ Pemilik Sarana
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 2052 Tahun 2011 tentang Izin dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP Penerima Kuasa apabila Pengurusan diwakilkan
5. Foto kopi Ijazah dilegalisir
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
8 Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas Setempat
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan
9 pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
Untuk Syarat perpanjangan :

PERINGATAN : 10
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy SIP dokter Umum/Spesialis lama
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK FISIOTERAPI
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP Pemohon;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila Pengurusan diwakilkan
3 Peraturan Menteri Kesehatan No.80 Tahun 2013 tentang Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis 3 Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Ijazah pendidikan fisioterapi yang dilegalisir
5. Fotocopy STRF yang dilegalisir
6. Rekomendasi Ikatan Fisioterapis Indonesia (IFI)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
8. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
9. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi,bagi lulusan luar negeri
PERINGATAN : 10 Untuk Perpanjangan
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan tidak dapat di Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin praktik Fisiotrapis lama
lanjutkan
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)
1.
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian 2. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
Peraturan Menteri Kesehatan No. 889 Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga
3.
Kefarmasian
3. Foto copy Ijazah Pemohon dilegalisir pejabat yang berwenang
4. Foto copy KTP dan NPWP Pemohon

5. Foto copy Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian
6. Foto copy Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
7. Foto copy Surat Persetujuan Atasan Langsung

8. Foto copy SIPTTK Kesatu (Untuk pengajuan SIPTTk Kedua)
9. Foto copy SIPTTK Kesatu dan Kedua ( Untuk pengajuan SIPTTK Ketiga)
PERINGATAN : 10 Untuk Perpanjangan :
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan Selain persyaratan yang telah ditetapkan di atas, lampirkan fotokopi SIPTTK yang lama.
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA PENATA ANASTESI
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Anastesi 3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah keperawatan Anestesi dilegalisir

5. Fotocopy STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Rekomendasi dari Ikatan Perawat Anestesi Indonesia (IPAI)
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter Pemerintah
Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada
8. fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat Izin Praktik Penata Anastesi lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA TEKNISI GIGI
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP Pimpinan
3 Peraturan Menteri Kesehatan No.54 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi 3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah teknisi gigi yang dilegalisasi;
5. Fotocopy Setifikat Kompetensi;
6. Foto Kopi Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi (STRTG);
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat Izin Praktik
8. Untuk Perpanjangan :
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin Kerja/Praktik Teknisi Gigi Lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN ( RO )
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
Peraturan Menteri Kesehatan No.19 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien
3
dan Optometris
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien dilegalisir

5 Fotocopy Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) yang masih berlaku
6 Rekomendasi dari Ikatan Refraksionis Optisien Indonesia (IROPIN)
Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja
7 sebagai Refraksionis Optisien
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat Izin Kerja Refrasionis Optisien lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT LAIK HIGIENE SANITASI JASA BOGA
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
2 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu dan Gizi Pangan 2. Foto Copy KTP dan NPWP Pemohon
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 tahun 2021 tentang STANDAR KEGIATAN USAHA DAN
3 PRODUK PADA PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SEKTOR 3. Denah bangunan tempat usaha/dapur
KESEHATAN
Surat penunjukkan tenaga sanitarian atau tenaga yang memiliki pengetahuan higiene sanitasi sebagai penanggung
4. jawab jasaboga
5. Fotokopi ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi

Rekomendasi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Siap Saji bagi pengusaha dan penjamah makanan dari Kepala
6. Puskesmas Setempat
Melampirkan hasil pemeriksaan Jasa Boga (Hasil uji Lab Pemenuhan SBMKL Pangan Olahan Siap Saji (meliputi
7. parameter biologi berupa E.Coli dg metode pemeriksaan Air, Makanan dan Usap Alat Makan dan Parameter Kimia
berupa formalin, borax, rhodamine B dan methanil yellow), Hasil IKL dan BAP Pemeriksaan)
8. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan kesehatan pangan olahan siap saji
9 Melampirkan Self Assessment
10 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiliki SIP
11 Pas Foto Pengusaha dan Penjamah ukuran 3x4 masing-masing 1 lembar
PERINGATAN :
Materai Rp. 10.000,- untuk sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Siap Saji bagi pengusaha dan penjamah masing-
12 masing 1 lembar
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan Untuk Perpanjangan :
tidak dapat di lanjutkan 13
Apabila dalam hasil pemeriksaan ulang terhadap berkas yang masuk masih terdapat kekurangan maka Selain persyaratan yang telah ditetapkan di atas, lampirkan fotokopi Laik Higiene Sanitasi Jasaboga yang lama.
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT LAIK HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Permohonan diatas materai Rp. 10.000 ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2 Peraturan Pemerintah
Keputusan Nomor 28
Menteri Kesehatan RI Tahun
Nomor2004 tentang
14 tahun Keamanan,
2021 Mutu dan Gizi
tentang STANDAR PanganUSAHA DAN
KEGIATAN 2. Foto Copy KTP dan NPWP Pemohon
PRODUK PADA PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SEKTOR
KESEHATAN
3
SEKTOR KESEHATAN 3. Surat Keterangan Sehat Pengusaha dan Karyawan dari Puskesmas Setempat
PADA PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
SEKTOR KESEHATAN 4. Denah lokasi tempat usaha dan denah bangunan tempat usaha
5. Surat penunjukkan penanggung jawab Rumah/Warung Makan
6. Rekomendasi Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Rumah/Warung Makan dari Kepala Puskesmas Setempat
Rekomendasi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Siap Saji bagi pengusaha dan penjamah makanan dari Kepala
7. Puskesmas Setempat
8. Melampirkan hasil pemeriksaan Rumah/Warung Makan (IKL dan Label Pengawasan/Pembinaan)

9. Self Assessment oleh pelaku usaha dengan rapor Rumah/Warung Makan
PERINGATAN : Melampirkan Berita Acara Pemeriksaan
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan 10.
tidak dapat di lanjutkan Pas Foto Pengusaha dan Penjamah ukuran 3x4 masing-masing 1 lembar
Apabila dalam hasil pemeriksaan ulang terhadap berkas yang masuk masih terdapat kekurangan maka Materai Rp. 10.000,- untuk sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Siap Saji bagi pengusaha dan penjamah masing-
2.
11 masing 1 lembar
12 Untuk Perpanjangan :
Selain persyaratan yang telah ditetapkan di atas, lampirkan fotokopi Hygiene Sanitasi Rumah/Warung Makan yang
lama.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh

NIP. 19620904 199603 1 002
REKOMENDASI SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

NAMA SOP :
PANGAN (SPP-IRTP )
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1 Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
2 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu dan Gizi Pangan 2 Fotocopy KTP dan NPWP Pemohon
Peraturan Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia tentang PERATURAN BADAN
Data produk pangan meliputi, nama jenis pangan, nama dagang (jika ada), komposisi, masa ED, Berat bersih per
3 PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN NOMOR 22 TAHUN 2018 PEDOMAN PEMBERIAN SERTIFIKAT 3 kemasan dan jenis kemasan yang dipakai.
PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
4
KESEHATAN
4 Rekomendasi Penerbitan SPP-IRT dari Puskesmas setempat
5 Instrumen Pemenuhan Aspek Higiene Sanitasi dan Instrumen Pemenuhan Dokumentasi IRTP
6 Melampirkan hasil pemeriksaan sarana produksi pangan IRTP & mendapatkan nilai paling rendah "cukup"
7 Melampirkan hasil pemeriksaan sarana produksi pangan IRT berdasarkan format BPOM
8 Denah Alamat Usaha dan Denah tata ruang kerja
9 Foto sarana produksi dan alat produksi/kerja
10 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
PERINGATAN :
11 Melampirkan Berita Acara Pemeriksaan
tidak dapat di lanjutkan 12 Melampirkan Hasil Laboratorium untuk produk yang menggunakan BTP
2.
13 Contoh konsep label produk
Selain persyaratan yang telah ditetapkan di atas, lampirkan fotokopi SPP-IRT yang lama.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : SERTIFIKAT PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN ( SPKP )
DASAR HUKUM:
Peraturan Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia tentang PERATURAN BADAN PERSYARATAN
1. PENGAWAS OBAT
Undang-Undang DAN36
Nomor MAKANAN NOMOR
Tahun 2009 22Kesehatan
Tentang TAHUN 2018 PEDOMAN PEMBERIAN SERTIFIKAT 1. Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
2 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu dan Gizi Pangan
TENTANG 2. Fotocopy KTP dan NPWP Pemohon
PEDOMAN PEMBERIAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA Rekomendasi Penerbitan Sertifikat PKP dari Puskesmas setempat (apabila penyuluhan dilakukan oleh petugas
3
PERATURAN BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN NOMOR 22 TAHUN 2018
3. Puskesmas)
TENTANG
PRODUK
PEDOMAN PADA PENYELENGGARAAN
PEMBERIAN PERIZINANPANGAN
SERTIFIKAT PRODUKSI BERUSAHA BERBASIS
INDUSTRI RISIKO
RUMAH SEKTOR
TANGGA
4
KESEHATAN
Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga HK.03.1.23.04.12.2205 Tahun
4. Melampirkan hasil pre test post test
2011
PERINGATAN : 5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (1 lembar)
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan tidak dapat di 6. Materai Rp.10.000 (1 lembar)
lanjutkan
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT LAIK HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Permohonan diatas materai Rp. 10.000 ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu dan Gizi Pangan 2. Foto Copy KTP dan NPWP Pemohon
3
KESEHATAN
3 Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
4 Surat pernyataan bersedia memeriksakan air secara berkala

5 Surat pernyataan pemenuhan persyaratan kesehatan
6 Hasil Laboratorium Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan (SBMKL) sumber air dan sudah diolah melalui alat
7 Gambar Proses pengolahan air minum di DAM

Bukti tertulis nota pembelian air baku / sertifikat sumber air (bagi DAM yang sumber air nya dari perusahaan
8 pengangkutan air)
9 Pemeriksaan kesehatan karyawan dari puskesmas setempat

10 Rekomendasi Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi DAM dari Kepala Puskesmas Setempat
Rekomendasi Sertifikat Penyuluhan Hygiene Sanitasi DAM bagi pengusaha dan penjamah dari Kepala Puskesmas
11 Setempat
PERINGATAN : 12 Melampirkan hasil pemeriksaan (IKL PKAM dan HSP yang sudah dientry di e-monev)
tidak dapat di lanjutkan 13 Penilaian mandiri (Self Assessment) oleh pelaku usaha
2.
14 Pas Foto Pengusaha dan Penjamah ukuran 3x4 masing-masing 1 lembar
15 Materai Rp. 10.000,- untuk sertifikat Penyuluhan HS DAM bagi pengusaha dan penjamah masing-masing 1 lembar
Selain persyaratan yang telah ditetapkan di atas, lampirkan fotokopi Laik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum yang lama.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK PEREKAM MEDIS
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis 3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah yang telah legalisir

5. Fotocopy STR Perekam Medis
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik
7. Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
8 Rekomendasi dari Oraganisasi Profesi
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin Praktik Perekam Medis Lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA / PRAKTEK TERAPI WICARA
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP pimpinan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2013 tentang Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara 3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW)
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik
Syarat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan
7. secara mandiri
8. Rekomendasi dari Ikatan Terapi Wicara Indonesia (IKATWI)

9. Fotokopi SIPTW Pertama untuk pengajuan SIPTW yang kedua
Pengajuan SIPTW yang ketiga harus melampirkan:
10.
PERINGATAN : - Fotocopy SIPTW pertama dan kedua
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan - Surat persetujuan atasan langsung bagi Terapis Wicara yang bekerja pada instansi/ Fasilitas Pelayanan
tidak dapat di lanjutkan Kesehatan
2. - Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Untuk Perpanjangan
11.
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy SIKTW/SIPTW lama
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR)
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila Pengurusan diwakilkan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 81 Tahun 2013 tentang Pekerjaan Radiografer 3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah Radiografer dilegalisir
5. Fotocopy STRR yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Rekomendasi dari persatuan Ahli Radiografer (PARI)
8 Surat keterangan bekerja dan fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
Untuk Perpanjagan :
9
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin Kerja Radiografer Lama
PERINGATAN :
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK TENAGA ELEKTROMEDIS (SIP-E)
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 45 Tahun 2015 tentang Izin dan penyelenggaraan Praktik Elektromedis 3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah Radiografer dilegalisir

5. Fotocopy STRR yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Rekomendasi dari persatuan Ahli Radiografer (PARI)
8 Surat keterangan bekerja dan fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
9 Untuk Perpanjagan :
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin kerja Radiografer Lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA/PRAKTIK ORTOTIS PROSTETIS
Peraturan Menteri Kesehatan No. 22 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotik
3.
Prostetik
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

5. Fotocopy STROP
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
8 Rekomendasi dari Organisasi profesi
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin Kerja/Praktik Ortotis Prostetis Lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA SANITARIAN
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila Pengurusan diwakilkan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian 3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Ijazah Tenaga Sanitarian dilegalisir pejabat berwenang;

5. Fotocopy STRTS yang masih berlaku dilegalisir
6. Rekomendasi dari Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia (HALKI)
7 Surat pernyataan memiliki tempat kerja fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN KERJA NUTRISIONIS /GIZI
Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga
3.
Gizi
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Ijazah dilegalisir pejabat berwenang

KETERKAITAN : 5. Fotocopy STRTGz yang masih berlaku dilegalisir
6. Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI)
8 Surat Pernyataan memiliki tempat kerja Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9 Untuk Pembaharuan :
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat Izin kerja/Praktik Tenaga Gizi SIKTGz lama
PERINGATAN :
2.

1. Disimpan sebagai data elektronik dan manual
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK OKUPASI TERAPIS
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP Okupasi terapis
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.23 Tahun 2013 tentang Pekerjaan dan Praktik Okupasi Terapis 3. Fotocopy NPWP Okupasi Terapis
4. Fotocopy Ijazah Okupasi Terapis dilegalisir Pejabat Berwenang
5. Fotocopy STROT yang masih berlaku dilegalisir
6. Rekomendasi dari ikatan Okupasi Terapis Indonesia (IOTI)
7. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah
8. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik pelayanan Okupasi Terapi Secara Mandiri
9. Untuk Perpanjangan
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Praktik Okupasi Terapis lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM
NAMA SOP :
MEDIK (ATLM)
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila Pengurusan diwakilkan;
Peraturan Menteri Kesehatan No.42 Tahun 2015 tentang IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK
3.
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
3. Fotocopy NPWP
4. Fotokopi ijazah dilegalisir pejabat berwenang
5. Fotocopy STR-ATLM yang masih berlaku dilegalisir
6. Rekomendasi Organisasi Profesi
8 Surat keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin praktik ATLM Lama
PERINGATAN :
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM)
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotocopy KTP pimpinan;
Peraturan Menteri Kesehatan No. 20 Tahun 2016 tentang IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK
2. 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila Pengurusan diwakilkan
TERAPIS GIGI DAN MULUT
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy ijazah disah kan pimpinan penyelenggaraan pendidikan;
5. Foto kopi STRTGM yang masih berlaku;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat Izin Terapis Gigi dan Mulut lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN TUKANG GIGI
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor No.39 Tahun 2014 tentang Pembinaan, Pengawasan dan Perizinan, 2
2 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
pekerjaan Tukang gigi
3 Fotokopi NPWP
4. Biodata Tukang Gigi
5 Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi
6 Surat Rekomendasi dari PTGI (Persatuan Teknik Gigi Indonesia)

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy izin Tukang Gigi Lama
PERINGATAN :
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK PSIKOLOG KLINIS
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.45 Tahun 2017 tentang IZIN DAN PENYELENGGARAAN
2. 2. Fotokopi KTP & NPWP Pemohon
PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS
3 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
4. Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
5 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat
6
Psikolog Klinis berpraktik.
7 Rekomendasi dari organisasi profesi
8 Foto copy SIPPK Kesatu (Untuk pengajuan SIPPK Kedua )
9 Foto copy SIPPK Kesatu dan Kedua ( Untuk pengajuan SIPPK Ketiga)
10 Untuk Syarat perpanjangan :
PERINGATAN : Selain syarat yang sudah ditetapkan, lampirkan fotokopi Izin yang lama
2. 1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL (STPT)
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. Fotokopi KTP Pemohon
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.15 Tahun 2018 tentang PENYELENGGARAAN
2. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER 2. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP apabila Pengurusan diwakilkan
3 Fotocopy NPWP
4. Surat pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan
5. Rekomendasi dari Kepala puskesmas setempat
6. Rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat kegiatan magang
7. Surat keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa
8. Untuk Perpanjangan
Selain persyaratan diatas lampirkan fotocopy Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional lama
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK AKUPUNTUR TERAPIS (SIPAT)
PRAKTIK AKUPUNKTUR TERAPIS
4. Fotokopi STRAT yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
Surat pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6
tempat Akupuntur Terapis berpraktik.

8 Foto copy SIPAT Kesatu (Untuk pengajuan SIPAT Kedua )
Selain syarat yang sudah ditetapkan, lampirkan fotokopi Izin yang lama
PERINGATAN :
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA SOP :
(SIPTKT) JAMU
PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JAMU
4. Fotokopi STRKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
6
tempat Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu berpraktik.
8 Foto copy SIP-TKT Jamu Kesatu (Untuk pengajuan SIP-TKT Jamu Kedua)
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA SOP :
(SIPTKT)
PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL
TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL 3 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
4. Fotokopi STRKT yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
6
tempat Nakestrad berpraktik.
8 Foto copy SIPTKT Kesatu (Untuk pengajuan SIPTKT Kedua)
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI IZIN PELAYANAN KESEHATAN SPA
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1 Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.8 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan SPA 2 Fotokopi KTP Pemohon
3 Fotokopi akta pendirian badan usaha
4 Fotokopi STPT dan / atau SIP tenaga yang akan memberikan pelayanan
5 Fotokopi dokumen lingkungan
6 Fotokopi izin lokasi
7 Fotokopi profil griya SPA yang meliputi biodata pengobat tradisional, pengorganisasian, lokasi dan klasifikasi
Griya SPA
8 Mengisi daftar assessment
9 Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan.
10 Fotokopi sertifikat/ijasah pengobatan tradisional (bila ada).
11 Surat Pengantar Puskesmas setempat.
PERINGATAN :
2. 1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI IZIN PRODUKSI KOSMETIK
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.0548 Tahun 1995 tentang Sentra Pengembangan dan penerapan
1. A. INDUSTRI KOSMETIK GOL.A
Pengobatan Tradisional
2 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.1175 Tahun 2010 tentang Izin Produksi Kosmetika 1 Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2 Fotokopi Izin Usaha Industri atau tanda daftar industri yang telash dilegalisir
3 Nama direktur/pengurus
4 Fotokopi KTP direksi perusahaan/pengurus
5 Susunan direksi/pengurus
Surat pernyataan bermaterai direksi/pengurus tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di
6
bidang farmasi
Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan sesuai ketentuan peraturan perundang-
7
undangan.
8 Fotokopi NPWP
9 Denah bangunan yang telah disahkan oleh Kepala Badan
10 Bentuk dan sediaan kosmetik yang dibuat
11 Daftar peralatan yang tersedia
12 Surat pernyataan bermaterai kesediaan bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab
13 Fotokopi Ijazah dan STRA penanggung jawab yang telah dilegalisir.
INDUSTRI KOSMETIK GOL.B
1 Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2 Fotokopi Izin Usaha Industri atau tanda daftar industri yang telash dilegalisir
3 Nama direktur/pengurus
4 Fotokopi KTP direksi perusahaan/pengurus
5 Susunan direksi/pengurus
Surat pernyataan bermaterai direksi/pengurus tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di
6
bidang farmasi
Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan sesuai ketentuan peraturan perundang-
7
undangan sepanjang pemohon berbentuk badan usaha.
8 Fotokopi NPWP
9 Denah bangunan yang telah disahkan oleh Kepala Badan
10 Bentuk dan sediaan kosmetik yang dibuat
11 Daftar peralatan yang tersedia
PERINGATAN : 12 Surat pernyataan bermaterai kesediaan bekerja Penanggung Jawab
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan 13 Fotokopi Ijazah dan STR penanggung jawab yang telah dilegalisir.
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI PELAYANAN HEMODIALISA
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.812 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis
2.
Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Fotokopi KTP dan NPWP Pemohon
3 Fotokopi Izin Mendirikan RS
4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Fotokopi dokumen UKL-UPL,IPAL
Analisis kebutuhan unit hemodialisis Rumah Sakit (Bagi Rumah Sakit yang barumengajukan permohonan unit
6 hemodialisis)
Surat pernyataan bermaterai bahwa akan tunduk serta patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang
7 berlaku
Surat Pernyataan bermaterai bahwa akan memberikan pelayanan hemodialisis sesuai dengan standart profesi
8 yang ada
9 Perjanjian kerjasama dokter Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) dengan pemilik sarana
10 Struktur organisasi unit hemodialisis
11 Data sarana prasarana :
a. Denah Lokasi
b. Denah bangunan meliputi : Tuang peralatan medis, ruang pemeriksaan dokter, Ruang tindakan, Ruang
perawatan, ruang sterilisasi, ruang penyimpanan obat dan penunjang medik, ruang administrasi, ruang tunggu
dan toilet.
c. Denah jaringan listrik

12 Data peralatan :
a. Data peralatan medis, penunjang medis dan non medis
b. Jadwal maintenance dan kalibrasi peralatan
c. Data obat-obatan dan bahan habis pakai
d. Peralatan reus dializer
e. Peralatan pengolah air yang memenuhi standart AAMI (Association for the Advencement of Medical)
f. Perlatan sterilisasi alat medis
g. Generator listrik kekuatan…..KV
h. Alat pemadam kebakaran
i. Peralatan komunikasi dan alat perkantoran lainnya
13 Ketenagaan
a. Dokter konsultan ginjal hipertensi (supervisor) : Fotokopi KTP dan NPWP, Fotokopi Ijazah.
b. Dokter penangungjawab (Sp.PD-KGH dan/atau Sp.PD yang terlatih dan bersertifikat pelatihan hemodialisisi
yang dikeluarkan oleh organisasi profesi) : Fotokopi SIP, Surat pernyataan kesediaan sebagai dokter
penanggungjawab, Surat pengangkatan dokter penanggungjawab oleh direktur RS, Fotokopi sertifikat pelatihan
HD.
c. Perawat mahir (minimal 3 orang untuk 4 mesin HD) : Fotokopi SIPP, Fotokopi surat penugasan dari direktur
RS, Fotokopi sertifikat pelatihan HD.
d, Tenaga teknisi elektromedik dengan pelatihan khusus mesin dialisis : Fotokopi SIP-E, Fotokopi sertifikat
pelatihan mesin dialisis, Fotokopi surat penugasan dari direktur RS.
e. Tenaga administrasi serta tenaga lain sesuai kebutuhan : Fotokopi Ijazah, Fotokopi SIP (untuk tenaga
kesehatan)
14 Rekomendasi PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)
15 Hasil pengelolaan air sesuai standart AAMI
16 Daftar tarif
17 Daftar jadwal operasional
PERINGATAN :
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI IZIN PKRT
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1 Permohonan diatas materai Rp. 10.000 ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.62 Tahun 2017 tentang Izin Edar Alat Kesehatan, Alat Kesehatan
2. 2 Fotokopi Izin Usaha
Diagnostik In Vitro dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
3 Fotokopi KTP & NPWP
4 Peta Lokasi
5 Denah Bangunan
6 Daftar Peralatan Produksi
7 Daftar Alat Kesehatan dan/atau PKRT yang akan diproduksi
Surat Keterangan/Rekomendasi Hasil Penyuluhan dari Petugas Kesehatan yang Berwenang di Dinas Kesehatan
8
Provinsi
9 Materai Rp. 6000,- (1 Lbr)
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1 Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 2 Fotokopi KTP dan NPWP Pemohon
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 3 Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah
4 Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5 Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6 Surat Keputusan Bupati/Walikota terkait kategori Puskesmas
7 Studi Kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan
8 Profil Puskesmas paling sedikit meliputi :
9 a. Visi dan Misi Puskesmas
10 b. Aspek lokasi
c. Bangunan
d. Prasarana
e. Peralatan Kesehatan
f. Ketersediaan Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan
g. Struktur organisasi Puskesmas
11 Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh lembaga Akreditasi Puskesmas untuk Puskesmas baru.

1 Fotokopi KTP dan NPWP Pemohon
2 Dokumen Bukti / Sertifikat Akreditasi
Self assessment meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, Fasilitas Kesehatan, bangunan dan
3
prasarana Puskesmas.
4 Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
5 Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi
6 Izin Puskesmas yang masih berlaku (lama)
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI AKTIFITAS RUMAH SAKIT PEMERINTAH
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit 2. Fotokopi KTP dan NPWP Pemohon
3 Badan Hukum Publik untuk Rumah Sakit Pemerintah (Akta Pendirian/Surat Keputusan)
4. Feasibility Study (FS)

5. Detail Engineering Design (DED)
6 Master Plan
9 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
10 Profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi :
a. Visi dan Misi Rumah Sakit
b. Lingkup Kegiatan
c. Rencana Strategi
d. Struktur organisasi Rumah Sakit
e. Perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non Kesehatan terhadap jumlah,
spesialisasi, dan kualifikasi sumber daya manusia.
f. Perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis dan spesifikasi.
11 Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit baru.
12 prasarana Rumah Sakit.

2 Pas Foto berwarna ukuran 3x4, 2 (dua) lembar.
3 Dokumen Bukti / Sertifikat Akreditasi
7 Izin Rumah Sakit yang masih berlaku (lama)
8 Untuk Syarat Perubahan :
11 Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis Rumah
sakit, klasifikasi Rumah Sakit, dan/atau alamat Rumah Sakit, yang ditandatangani pemilik Rumah Sakit
13 Izin Rumah Sakit yang masih berlaku (lama)

PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SERTIFIKAT STANDAR TOKO OBAT
1. Undang-Undang
Keputusan Nomor
Menteri 36 Tahun
Kesehatan 2009
Nomor TentangTahun
No.1331 Kesehatan
2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
1. ADMINISTRASI
Kesehatan RI Nomor. 167/KAB/B.VIII/1972 Tentang Pedagang Eceran Obat
2. a. Permohonan diatas materai Rp. 10.000 ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
NOMOR. 167/KAB/B.VIII/1972
TENTANG PEDAGANG ECERAN OBAT b. Fotokopi KTP & NPWP Pemilik Sarana
Surat Perjanjian kerjasama Pemilik sarana dengan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) di atas
c
materai Rp.10.000.
d. Dokumen SPPL
e Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi toko obat melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id)
f Bukti Pembayaran Pendapatan Anggaran Daerah (PAD)
2 LOKASI
a Informasi geotag Toko Obat
b Informasi terkait lokasi Toko Obat (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan)
3 BANGUNAN
Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang toko obat
4 SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN
a Data sarana, prasarana dan peralatan
b Foto papan nama Toko Obat dan posisi pemasangannya
5 SDM
a Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Toko Obat
a. Informasi tentang SDM Toko Obat, meliputi :
● Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) Penanggung Jawab
● Direktur (untuk pelaku usaha nonperseorangan)
● TTK lain dan/atau asisten Tenaga Kefarmasian dan/atau
tenaga administrasi jika ada
b. Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing SDM Toko Obat
Data Tenaga Teknis Kefarmasian penanggung jawab WNI, meliputi : Fotokopi KTP, Fotokopi
b
STRTTK dan Fotokopi SIPTTK
c Jumlah TTK dan tenaga lain disesuaikan dengan jam operasional
d Fotokopi Surat Izin Praktek untuk seluruh TTK yang bekerja di Toko Obat
e Materai Rp.10.000 1 (satu) lembar
Untuk Syarat perpanjangan dan perubahan :
a Seluruh dokumen yang mengalami perubahan
b Fotokopi Dokumen Izin Toko Obat yang sebelumnya
c Self-Assessment penyelenggaraan Toko Obat melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id)
d Pelaporan terakhir Toko Obat

PERINGATAN :
2.


Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI AKTIFITAS KLINIK SWASTA
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1 Permohonan di atas materai Rp.10.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.9 Tahun 2014 tentang Klinik 2 Fotokopi KTP & NPWP Pemilik Sarana
3 Akte Pendirian Klinik Badan Usaha/Badan Hukum (Wajib untuk Klinik rawat Inap)
4 Dokumen Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengenai pertimbangan persetujuan
pendirian klinik
5 Profil Klinik meliputi :
a. Nama Klinik dan alamat lengkap

b. Visi dan Misi
c. Struktur Organisasi
d. Waktu penyelenggaraan Klinik
6 Dokumen self assessment klinik (lampiran format II PMK 14 tahun 2021)
Daftar sarana, prasarana, bangunan (denah lokasi dan denah bangunan), peralatan, daftar obat-obatan dan
7
bahan habis pakai.
8 Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi
9 Daftar jenis pelayanan kesehatan pada klinik
10 Dokumen Surat Izin Praktek (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
11 Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
12 Dokumen Izin Memperkerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila klinik memperkerjakan TK-WNA
13 Materai Rp.10.000,- 2 (dua) lembar
Selain persyaratan yang telah ditetapkan di atas, lampirkan Fotokopi Sertifikat Standar Usaha Klinik/Surat Izin
Operasional Klinik sebelumnya
PERINGATAN :
2.

Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI SERTIFIKAT STANDAR APOTEK
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 1. ADMINISTRASI
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.9 Tahun 2017 tentang Apotek a. Permohonan diatas materai Rp. 10.000 ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak
b Fotokopi KTP & NPWP Pemilik Sarana
Surat Perjanjian kerjasama Pemilik sarana dengan Apoteker (Perseorangan di atas materai
c
Rp.10.000 dan Nonperseorangan disahkan oleh notaris)
d. Dokumen SPPL
e Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP

(sipnap.kemkes.go.id)
f Bukti Pembayaran Pendapatan Anggaran Daerah (PAD)
2 LOKASI
a Informasi geotag Apotek
b Informasi terkait Apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan)
c Informasi bahwa Apotek tidak berada di lingkungan Rumah Sakit
3 BANGUNAN
Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek
4 SARANA, PRASARANA DAN PERALATAN
a Data sarana, prasarana dan peralatan
b Foto papan nama apotek dan posisi pemasangannya
c Foto papan nama praktek Apoteker dan posisi pemasangannya
5 SDM
a Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab apotek
a. Informasi tentang SDM Apotek, meliputi :
● Apoteker Penanggung Jawab
● Direktur (untuk pelaku usaha nonperseorangan)
● Apoteker lain dan/atau TTK, asisten Tenaga Kefarmasian dan/atau
tenaga administrasi jika ada
b. Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing SDM Apotek
Data Apoteker Penanggung Jawab WNI, meliputi : Fotokopi KTP, Fotokopi STRA dan Fotokopi
b
SIPA
Data Tenaga Teknis Kefarmasian, meliputi : Fotokopi KTP, Fotokopi STRTTK dan Fotokopi
c
SIPTTK
d Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan 24 jam
e Fotokopi Surat Izin Praktek untuk seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek
f Materai Rp.10.000 1 (satu) lembar
Untuk Syarat perpanjangan dan perubahan :
a Seluruh dokumen yang mengalami perubahan
b Fotokopi Dokumen Izin Apotek yang sebelumnya
c Self-Assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id)
d Pelaporan Terakhir Apotek
PERINGATAN :
2.
Tgl Efektif :
Disahkan Oleh
NIP. 19620904 199603 1 002
NAMA SOP : REKOMENDASI IZIN PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor No.780 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi 2. Fotokopi KTP dan NPWP Pemohon
3. Struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik
Data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik (Lampirkan fotokopi KTP, fotokopi Ijazah dan fotokopi Surat
4.
Izin Praktek)
5. Data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan
6. Data Peralatan dan spesifikasi teknis radiologi diagnostik

7. Berita acara uji fungsi alat
8. Surat izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi pengion/sinar-X)
9. Surat izin penggunaan alat dari BAPETEN
Surat izin penggunaan alat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (bagi fasyankes yang menyelenggarakan
10.
pelayanan imejing diagnostik selain USG)
PERINGATAN : 11. Materai Rp.10.000,- 2 (dua) lembar.
1. Apabila ditemukan ketidaksesuaian terhadap peraturan perundangan yang berlaku maka proses perizinan 12 Untuk Syarat perpanjangan :
Selain syarat yang sudah ditetapkan, lampirkan Izin yang lama
2.

Sop Izin Dinas Kesehatan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Izin Dinas Kesehatan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor SOP : 440/Diskes-SDK/SOP/III/2022/

Tgl Pembuatan : Maret 2022

4. Foto copy KTP & NPWP Pemohon

4. Fotocopy ijazah Perawatan dilegalisir

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

PENCATATAN DAN PENDATAAN:

dr. H. TONNY CHANDRA A., M.Kes

NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI SPESIALIS

7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

PENCATATAN DAN PENDATAAN:

dr. H. TONNY CHANDRA A., M.Kes

NAMA SOP : REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER GIGI

7. Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas Setempat

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

PENCATATAN DAN PENDATAAN:

dr. H. TONNY CHANDRA A., M.Kes

7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

8 Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas Setempat

Untuk Syarat perpanjangan :

PENCATATAN DAN PENDATAAN:

4. Foto copy KTP dan NPWP Pemohon

7. Foto copy Surat Persetujuan Atasan Langsung

2. Daftar Periksa Dokumen

PENCATATAN DAN PENDATAAN:

4. Fotocopy ijazah keperawatan Anestesi dilegalisir

4. Fotocopy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien dilegalisir

5. Fotokopi ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi

8. Melampirkan hasil pemeriksaan Rumah/Warung Makan (IKL dan Label Pengawasan/Pembinaan)

dr. H. TONNY CHANDRA A., M.Kes

REKOMENDASI SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

PENCATATAN DAN PENDATAAN:

4 Surat pernyataan bersedia memeriksakan air secara berkala

7 Gambar Proses pengolahan air minum di DAM

9 Pemeriksaan kesehatan karyawan dari puskesmas setempat

PENCATATAN DAN PENDATAAN:

4. Fotocopy ijazah yang telah legalisir

8. Rekomendasi dari Ikatan Terapi Wicara Indonesia (IKATWI)

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

4. Fotocopy ijazah Radiografer dilegalisir

4. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

4. Fotocopy Ijazah Tenaga Sanitarian dilegalisir pejabat berwenang;

4. Fotocopy Ijazah dilegalisir pejabat berwenang

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

6 Surat Rekomendasi dari PTGI (Persatuan Teknik Gigi Indonesia)

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

4. Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

4. Fotokopi STRAT yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

7 Rekomendasi dari organisasi profesi

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

2. Memahami aturan perundang-undangan

INDUSTRI KOSMETIK GOL.B

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

c. Denah jaringan listrik

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

Untuk Syarat perpanjangan :

4. Feasibility Study (FS)

Untuk Syarat perpanjangan :

13 Izin Rumah Sakit yang masih berlaku (lama)

c Self-Assessment penyelenggaraan Toko Obat melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id)

d Pelaporan terakhir Toko Obat

1. Teliti dalam memeriksa kelengkapan berkas perizinan

PENCATATAN DAN PENDATAAN: