SERAH TERIMA SPO

NAMA SPO
TANGGAL NAMA & TTD NAMA & TTD
NO NAMA RUANGAN/UNIT REKONSILIASI PELAPORAN EFEK KONTROL SUHU KONTROL SUHU PENYERAHAN PENYERAH PENERIMA
OBAT SAMPING OBAT RUANGAN LEMARI
PENDINGIN

1 Instalasi Kamar Bedah

2 Instalasi Gawat Darurat

3 Instalasi Intensive Care

4 Ruang Maria

5 Ruang Lukas 1

6 Ruang Lukas 2

7 Ruang Andreas

8 Ruang Perinatal

9 Ruang Paulus

10 Ruang Kamar Bersalin

11 Ruang Musa 1

12 Ruang Musa 2

13 Poli Eye Center

 NAMA SPO
TANGGAL NAMA & TTD NAMA & TTD
NO NAMA RUANGAN/UNIT REKONSILIASI PELAPORAN EFEK KONTROL SUHU KONTROL SUHU PENYERAHAN PENYERAH PENERIMA
OBAT SAMPING OBAT RUANGAN LEMARI
PENDINGIN

14 Poli gigi 1

15 Poli gigi 2

16 Poli Kebidanan dan Kandungan 1

17 Poli Kebidanan dan Kandungan 2

18 Poli Anak 1

19 Poli Anak 2

20 Poli THT

21 Poli Neurologi

22 Poli Bedah Umum

23 Poli Urologi

24 Poli Akupuntur

25 Poli Poli Bedah Digestif

26 Poli Penyakit Dalam 1

27 Poli Penyakit Dalam 2

 NAMA SPO
TANGGAL NAMA & TTD NAMA & TTD
NO NAMA RUANGAN/UNIT REKONSILIASI PELAPORAN EFEK KONTROL SUHU KONTROL SUHU PENYERAHAN PENYERAH PENERIMA
OBAT SAMPING OBAT RUANGAN LEMARI
PENDINGIN

28 Poli Kulit,Kelamin dan kecantikan

29 Endoscopy

30 Hemodialisa

31 Poli Jantung

32 Poli Paru

33 Poli Jantung

34 Medical Check Up

35 Poli Psikriatri

36 Poli Umum

37 Instalasi Radio diagnostic & Imaging

38 Instalasi Laboratorium

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi
 NAMA SPO
TANGGAL NAMA & TTD NAMA & TTD
NO NAMA RUANGAN/UNIT REKONSILIASI PELAPORAN EFEK KONTROL SUHU KONTROL SUHU PENYERAHAN PENYERAH PENERIMA
OBAT SAMPING OBAT RUANGAN LEMARI
PENDINGIN
Drs Timbul Pandiangan.,Apt.,MBA
 TANDA TERIMA DOKUMEN

NO NAMA DOKUMEN NAMA RUANGAN TANGGAL PENYERAHAN NAMA & TTD NAMA & TTD
PENYERAH PENERIMA
 SERAH TERIMA DOKUMEN
FARMASI
FARMASI FARMASI FARMASI
RAWAT
NO NAMA SPO NO DOKUMEN RAWAT RAWAT RAWAT
EYE
INAP JALAN IGD
CENTER
PENGUMPULAN DATA WAKTU TUNGGU
1 LAYANAN OBAT PASIEN RAWAT JALAN C/FARM/SPO/080/2017

PENGUMPULAN DATA PENULISAN RESEP YANG

2 TIDAK TERBACA C/FARM/SPO/081/2017

PENGUMPULAN DATA PENULISAN RESEP

3 DILUAR FORMULARIUM C/FARM/SPO/082/2017

4 PENULISAN RESEP C/FARM/SPO/083/2017

YANG MENERIMA
GUDANG
FARMASI
 SERAH TERIMA DOKUMEN

FARMASI FARMASI FARMASI

FARMASI GUDANG
NO NAMA SPO RAWAT RAWAT EYE
IGD FARMASI
INAP JALAN CENTER

1 GRAFIK IMUT KUNCI HIGH ALERT TRIMESTER I

2 GRAFIK IMUT KUNCI ANTIBIOTIK TRIMESTER I

3 GRAFIK IMUT KUNCI RESEP TIDAK TERBACA TRIMESTER I

4 GRAFIK IMUT KUNCI HIGH ALERT TRIMESTER II

5 GRAFIK IMUT KUNCI ANTIBIOTIK TRIMESTER II

6 GRAFIK IMUT KUNCI RESEP TIDAK TERBACA TRIMESTER II

7 GRAFIK IMUT UNIT RESEP DILUAR FORMULARIUM RS TRIMESTER II

8 GRAFIK IMUT UNIT WAKTU TUNGGU LAYANAN OBAT JADI TRIMESTER II

9 GRAFIK IMUT UNIT WAKTU TUNGGU LAYANAN OBAT RACIKAN TRIMESTER II

NAMA & TTD YANG MENERIMA

NAMA & TTD YANG MENYERAHKAN

 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang
Telp.(0267)401817,401818 Fax.(0267)404472

f.FARM.011/VI/2016

BUKTI PENYERAHAN SK Pendelegasian Penyiapan Obat sediaan Steril dan Pemberian Obat
Pasien Rawat inap oleh Apoteker kepada Perawat

PENERIMA PENYERAH
HARI,
NO. RUANGAN
TANGGAL TANDA TANDA
NAMA NAMA
TANGAN TANGAN

1 MARIA
2 LUKAS 1
3 LUKAS 2
4 ANDREAS
5 PERINATAL
6 VK
7 PAULUS
8 MUSA 1
9 MUSA 2
10 ICU
11 HEMODIALISA
12 ENDOSCOPY
13 POLI RAWAT JALAN
14
15

Ket : * beri tanda ceklis (√)

 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang

f.FARM.011/VI/2016
BUKTI PENYERAHAN FORMULIR KONTROL SUHU PENYIMPANAN OBAT
Bulan : April 2020

FORMULIR PENERIMA PENYERAH

HARI,
NO. RUANGAN SUHU
SUHU TANGGAL TANDA TANDA
RUANGAN
LEMARI NAMA NAMA
PENDINGIN TANGAN TANGAN

1 FARMASI RAWAT JALAN 1 1

2 FARMASI RAWAT INAP 1 1

3 FARMASI IGD 1 1

4 FARMASI EYE CENTER 1 1

5 GUDANG FARMASI 2 2

6 MARIA 1 1
7 LUKAS 1 1 1
8 LUKAS 2 1 1
9 PERINATAL 1 1
10 VK 1 −
11 PAULUS 1 1
12 MUSA 1 1 1
13 MUSA 2 1 1
14 ICU 1 1
15 INS. BEDAH SENTRAL 1 1
16 HEMODIALISA 1 1
17 POLI RAWAT JALAN 1 −
18 POLI JANTUNG 1 −

POLI RAWAT JALAN DR

19 − 1
DWI

20 POLI RAWAT JALAN DR − 1

ARIEF

21 POLI RAWAT JALAN DR − 1

ANDRI
22 ENDOSCOPY 1 −
23 INS. LABORATORIUM 2 2
24 BANK DARAH 1 1
25 POLI EYE CENTER 1 1
26 RADIOLOGI 2 −
27 MRI 1 −
28 CT-SCAN 1 −
29 USG 1 −
30 PATOLOGI 1 −
31 KAMAR DUKA 1 − RENOVASI
32 FISIOTERAPI 1 −
 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang
Telp.(0267)401817,401818 Fax.(0267)404472

f.FARM.011/VI/2016
BUKTI PENYERAHAN FORMULIR INDIKATOR MUTU INSTALASI FARMASI
FORMULIR PENERIMA PENYERAH

NO. RUANGAN HARI, TANGGAL PENULISAN PENULISAN RESEP

PENGECEKAN TANDA TANDA
HIGH ALERT*
RESEP TIDAK DILUAR NAMA NAMA
TERBACA* FORMULARIUM RS* TANGAN TANGAN

1 FARMASI RAWAT JALAN

2 FARMASI RAWAT INAP

3 FARMASI IGD

4 FARMASI EYE CENTER

5 GUDANG FARMASI

Ket : * beri tanda ceklis (√)

 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang
Telp.(0267)401817,401818 Fax.(0267)404472

f.FARM.011/VI/2016
BUKTI PENYERAHAN FORMULIR CATATAN SUPERVISI INSTALASI FARMASI
FORMULIR PENERIMA PENYERAH

NO. RUANGAN HARI, TANGGAL

CATATAN
SUPERVISI*
NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN

1 FARMASI RAWAT JALAN

2 FARMASI RAWAT INAP

3 FARMASI IGD

4 FARMASI EYE CENTER

5 GUDANG FARMASI

Ket : * beri tanda ceklis (√)

 TANDA TERIMA DOKUMEN

Tanggal : 12 Oktober 2017

NO NAMA DOKUMEN
NAMA & TTD NAMA & TTD
JUMLAH
PENYERAH PENERIMA

1 Standar kebersihan dan kerapihan 2

ruang pelayanan ins. Farmasi

2 Catatan supervisi di layanan farmasi 2

3 Catatan supervisi di gudang farmasi 2

4 SPO Pembersihan dan sanitasi ruang 2

pelayanan instalasi farmasi

5 SPO Pembersihan alat racik obat 2

6 SPO Penyiapan obat racik salep/krim 2

7 SPO Penyiapan obat racik puyer 2

8 SPO Penyiapan obat racik kapsul 2

9 SPO Penyiapan obat racik emulsi 2

10 SPO Telaah obat 2

11 SPO Telaah resep 2

12 SPO Pengecekan kadaluarsa 2

dekat/rusak sediaan farmasi, alat
kesehatan, BMHP, Reagensia, B3
 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang
Telp.(0267)401817,401818 Fax.(0267)404472

f.FARM.011/VI/2016
BUKTI PENYERAHAN STANDAR KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN RUANG PELAYANAN INSTALASI FARMASI

PENERIMA PENYERAH

NO. RUANGAN HARI, TANGGAL FORMULIR

NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN

1 FARMASI RAWAT JALAN

2 FARMASI RAWAT INAP

3 FARMASI IGD

4 FARMASI EYE CENTER

5 GUDANG FARMASI

Ket : * beri tanda ceklis (√)

 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang
Telp.(0267)401817,401818 Fax.(0267)404472

f.FARM.011/VI/2016
BUKTI PENYERAHAN URAIAN JABATAN (JOB DESC BY NAME) INSTALASI FARMASI

PENERIMA PENYERAH
JUMLAH
NO. RUANGAN HARI, TANGGAL
DOKUMEN
NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN

1 FARMASI RAWAT JALAN

2 FARMASI RAWAT INAP

3 FARMASI IGD

4 FARMASI EYE CENTER

5 GUDANG FARMASI

Ket : * beri tanda ceklis (√)

 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang
Telp.(0267)401817,401818 Fax.(0267)404472

f.FARM.011/VI/2016
BUKTI PENYERAHAN PEDOMAN INSTALASI FARMASI

PENERIMA PENYERAH
PEDOMAN PEDOMAN
NO. RUANGAN HARI, TANGGAL
PELAYANAN PENGORGANISASIAN
NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN

1 FARMASI RAWAT JALAN

2 FARMASI RAWAT INAP

3 FARMASI IGD

4 FARMASI EYE CENTER

5 GUDANG FARMASI

Ket : * beri tanda ceklis (√)

 SERAH TERIMA DOKUMEN

NAMA SPO
PANDUAN TANGGAL NAMA & TTD NAMA & TTD
NO NAMA RUANGAN/UNIT REKONSILIASI PELAPORAN EFEK KONTROL SUHU KONTROL SUHU PENGGUNAAN
PENYERAHAN PENYERAH PENERIMA
OBAT SAMPING OBAT RUANGAN LEMARI ANTIBIOTIK
PENDINGIN

1 Instalasi Kamar Bedah

2 Instalasi Gawat Darurat

3 Poli Eye Center

4 Poli gigi 1

5 Poli Kebidanan dan Kandungan

6 Poli Anak 1

7 Poli Anak 2

8 Poli THT

9 Poli Neurologi

10 Poli Bedah Umum

11 Poli Urologi

12 Poli Poli Bedah Digestif

13 Poli Penyakit Dalam 1

14 Poli Penyakit Dalam 2

15 Poli Kulit,Kelamin dan kecantikan

16 Endoscopy

17 Hemodialisa

18 Poli Jantung
19 Poli Paru

20 Poli Jantung

21 Poli Psikriatri

22 Poli Umum

23 Instalasi Radio diagnostic & Imaging

24 Instalasi Laboratorium

25 Farmasi rawat jalan

26 Farmasi IGD
27 Farmasi Eye Center
 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang

TANDA TERIMA PERUBAHAN JAM OPERASIONAL GUDANG FARMASI

PENERIMA PENYERAH
HARI,
NO. RUANGAN TANDA TANDA
TANGGAL NAMA NAMA
TANGAN TANGAN
1 MARIA

2 LUKAS 1

3 LUKAS 2

4 PERINATAL

5 VK &PAULUS

6 MUSA 1

7 MUSA 2

8 ICU

9 INS. BEDAH SENTRAL

10 HEMODIALISA

11 POLI RAWAT JALAN

12 ENDOSCOPY

13 INS. LABORATORIUM

14 POLI EYE CENTER

15 RADIOLOGI

16 MCU &TUMBANG

17 REGISTRASI RAJAL

18 REGISTRASI RANAP

19 MEDREG

20 KASIR

21 BILLING

22 CRM & MARKETING

23 CSSD

24 GIZI

25 WASHREY/LAUNDRY
26 SECURITY
 RUMAH SAKIT BAYUKARTA
TOUCH WITH HEART AND PROFESSIONAL
Jl.Kertabumi No.44 Karawang

BUKTI PENYERAHAN FORMULIR KONTROL SUHU PENYIMPANAN OBAT

Bulan : November 2022

FORMULIR NAMA & TTD
HARI,
NO. RUANGAN SUHU SUHU LEMARI Oktober November GUDANG
TANGGAL DEPO/RUANGAN
RUANGAN PENDINGIN FARMASI

1 FARMASI RAWAT JALAN 1 1

2 FARMASI RAWAT INAP 1 1
3 FARMASI IGD 1 1
4 FARMASI EYE CENTER 1 1
5 GUDANG FARMASI 2 2
6 MARIA 1 1
7 LUKAS 1 1 1
8 LUKAS 2 1 1
9 PERINATAL 1 1
10 SIFRA 1 1
11 PAULUS 1 1
12 MUSA 1 1 1
13 MUSA 2 1 1
14 ICU 1 1
15 INS. BEDAH SENTRAL 1 1
16 HEMODIALISA 1 1
17 POLI RAWAT JALAN 1 −
18 POLI JANTUNG 1 −
19 POLI JALAN DR.ARIEF − 1
20 POLI JALAN DR.ANDRI − 1
21 POLI NYERI 1 −
22 ENDOSCOPY 1 −
23 INS. LABORATORIUM 2 2
24 BANK DARAH 1 1
25 POLI EYE CENTER 1 1
26 RADIOLOGI 2 −
27 MRI 1 −
28 CT-SCAN 1 −
29 USG 1 −
30 PATOLOGI 1 −
31 FISIOTERAPI 1 −