NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN URAIAN

Matrix Akreditrasi SNARS Edisi 1

POKJA .................... ( isi nama pokja )

Akreditasi Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN

Observasi W=WAWANCARA Simulasi
KETERANGAN
NO STANDAR EP URAIAN
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
1 ARK 1 1 penunjang yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk.
(R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 ARK 1 2
maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

ARK 1 3 diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
3
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
ARK 1 4 kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
ARK 1 5 pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk
ARK 1 6 sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.
7 ARK 1.1 1
(R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang digunakan untuk
ARK 1.1 2
memprioritaskan pasien sesuai dengan
8 kegawatannya (D,W)

ARK 1.1 3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

9
dst dst dst
 Matrix Akreditrasi SNARS Edisi 1
POKJA ARK

Akreditasi Versi 2012 R=REGULASI

regulasi untuk proses skrining baik di dalam

APK 1 EP 1
maupun di luar rumah sakit

APK 1 EP 1

APK 1 EP 4

EP Baru Versi SNARS Edisi 1

APK 1 EP 3

APK 1 EP 6

APK.1.1.1 EP 1 Regulasi tentang triase berbasis bukti

APK.1.1.1 EP 1

APK.1.1.1 EP 2
Matrix Akreditrasi SNARS Edisi 1
POKJA ARK

D=DOKUMEN Observasi

Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan

skrining di dalam maupun di luar rumah sakit.

Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan

untuk skrining sesuai PPK

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan

untuk skrining
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis

Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti

Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase

berbasis bukti yang digunakan
 W=WAWANCARA Simulasi KETERANGAN

Dibuat dalam pedoman pelayanan

rumah sakit

 Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Petugas laboratorium
dan Radiologi

 Staf medis
 Staf keperawatan

 Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
Belum ada dalam pedoman
pelayanan rumah sakit

 Dokter IGD
 Perawat Igd

 Dokter IGD
Pelaksanaan triase berbasis
 Perawat Igd
bukti yang digunakan
 Matrix Akreditrasi SNARS Edisi 1
POKJA PKPO

Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan Pedoman pengorganisasian Dibuat dalam pedoman pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang pelayanan kefarmasian dan instalasi farmasi dan pedoman
menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan penggunaan obat rumah sakit pengorganisasian instalasi farmasi
1 PKPO 1 1 MPO 1 EP 1
pelayanan obat aman sesuai peraturan

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan 1) Bukti izin (STRA dan SIPA)  Kepala Instalasi Farmasi
melakukan supervisi sesuai dengan penugasannya semua apoteker  Apoteker
(D,W) MPO 1.1 EP 1 & 2) Bukti form ceklis
2 PKPO 1 2 3) Bukti laporan pelaksanaan
2
supervisi

Ada bukti pelaksanaan sekurang- kurangnya satu Bukti pelaksanaan tentang kajian Kepala Instalasi Farmasi
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan pelayanan kefarmasian minimal
3 PKPO 1 3 obat yang didokumentasikan selama 12 bulan MPO 1 EP 4 setahun sekali
terakhir. (D,W)

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, Bukti tersedianya sumber Lihat ketersediaan sumber  Kepala Instalasi Farmasi
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat informasi obat informasi obat pada unit  Kepala/staf unit pelayanan
dalam penggunaan obat. (D,O,W) (formularium,ISO /MIMS) yang pelayanan
4 PKPO 1 4 MPO 1 EP 6 terkini ada disemua unit layanan
yang terlibat dalam penggunaan
obat

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan Bukti pelaksaaan pelaporan  Kepala Instalasi Farmasi
obat sesuai peraturan perundang- undangan. EP BARU VERSI medication error sesuai peraturan  Komite/tim PMKP
5 PKPO 1 5 (D,W) perundang-undangan  Komite medis
SNARS 1
 Staf Instalasi Farmasi

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan Bukti tentang tindak lanjut  Kepala Instalasi Farmasi
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem terhadap kesalahan penggunaan  Komite/tim PMKP
manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan obat  Komite medis
EP BARU VERSI
6 PKPO 1 6 perundang- undangan. (D,W)  Komite/tim farmasi terapi
SNARS 1
 Staf Instalasi Farmasi/staf
klinis terkait

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun Regulasi tentang komite/tim

formularium RS berdasarkan kriteria yang farmasi dan terapi dilengkapi
7 PKPO 2 1 disusun secara kolaboratif sesuai peraturan MPO 2 EP 2 dengan uraian tugas
perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang Bukti pelaksanaan monitoring dan  Komite/Tim Farmasi dan
baru ditambahkan dalam formularium, maka ada evaluasi penggunaan obat baru Terapi
proses untuk memantau bagaimana penggunaan oleh komite/tim farmasi dan terapi  Komite/Tim Keselamatan
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang meliputi: Pasien RS
8 PKPO 2 2 tidak diharapkan, efek samping serta medication MPO 2.1 EP 5 1) Bukti laporan efek obat yang  Kepala Instalasi Farmasi
error. (D,W) tidak diharapkan
2) Bukti laporan efek samping
3) Bukti laporan medication error

Ada bukti implementasi untuk memantau Bukti pelaksanaan monitoring  Komite/Tim Farmasi dan
kepatuhan terhadap formularium baik dari tentang kepatuhan terhadap Terapi
persediaan maupun penggunaanya. (D,W) EP BARU VERSI formularium termasuk:  Kepala Instalasi Farmasi
9 PKPO 2 3
SNARS 1 1) aspek persediaan  Bagian pengadaan obat
2) aspek penggunaan  Staf Instalasi Farmasi
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang- Bukti pelaksanaan tentang kajian  Komite/Tim Farmasi
kurangnya dikaji setahun sekali berdasarkan formularium tahunan danTerapi
10 PKPO 2 4 informasi tentang keamanan dan MPO 2 EP 6  Kepala Instalasi Farmasi
efektivitas. (D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat Regulasi tentang pengadaan

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang sediaan farmasi, alat
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat kesehatan dan bahan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan habis pakai (BMHP) harus:
(lihat juga TKRS 7.1). (R) 1) dari jalur resmi
EP BARU VERSI
11 PKPO 2.1 1 2) berdasarkan kontrak
SNARS 1
termasuk hak akses meninjau
ke tempat penyimpanan dan
transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan Bukti pelaksanaan manajemen  Lihat Instalasi Farmasi  Kepala Pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai rantai pengadaan termasuk RS  Lihat Bagian pengadaan  Kepala instalasi Farmasi
dengan peraturan perundang- undangan (lihat EP BARU VERSI memiliki akses untuk meninjau  Lihat Kontrak  Staf Farmasi
12 PKPO 2.1 2
juga TKRS 7.1). (D,O,W) SNARS 1 proses penyimpanan dan  Lihat Poliklinik
transportasi  Lihat cold chain

Ada bukti pengadaan obat Bukti tentang pengadaan obat

berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) EP BARU VERSI berdasarkan kontrak
13 PKPO 2.1 3
SNARS 1

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat Regulasi tentang cara
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak pengadaan bila stok
ada dalam stok atau tidak tersedia saat kosong/tidak tersedianya saat
dibutuhkan termasuk:
dibutuhkan. (R) 1) meminta konfirmasi ke dokter
tentang adanya obat subtitusi
14 PKPO 2.1.1 1 MPO 2.2 EP 1 2) berdasarkan perjanjian kerja
sama dengan
apotik/RS/supplier untuk
menjamin keaslian obat

Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis Bukti pelaksanaan pemberitahuan  DPJP
serta saran substitusinya. (D,W) kepada staf medis dan saran  Staf instalasi farmasi
15 PKPO 2.1.1 2 MPO 2 EP 3 substitusinya, serta tindak
lanjutnya

Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi 1) Formulir konfirmasi obat Lihat instalasi farmasi dan  Staf instalasi farmasi
regulasi tersebut. (D, O, W) kosong instalasi gudang  Staf gudang farmasi
16 PKPO 2.1.1 3 MPO 2.2 EP 3 2) Bukti catatan/laporan
kekosongan obat
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan Regulasi tentang penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan sediaan farmasi, alat
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. kesehatan dan BMHP yang
(R) baik, benar dan aman meliputi
penyimpanan:
1) Obat high risk
2) LASA
17 PKPO 3 1 MPO 3.1 EP 4 3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan
psikotropika
7) Obat radioaktif, dll

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan Lihat label obat sesuai ketentu  Kepala instalasi farmasi
untuk mempersiapkan obat diberi label yang  Apoteker
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,  Staf Instalasi farmasi
18 PKPO 3 2 MPO 3 EP 3
dan peringatan khusus (lihat juga
MFK 5 EP 6). (O,W)

Ada bukti implementasi proses penyimpanan Bukti pelaksanaan monitoring suhu  Staf instalasi / depo farmasi
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, dan kelembaban ruangan dan  Staf gudang farmasi
19 PKPO 3 3 termasuk obat yang disimpan di luar instalasi MPO 3 EP 1 lemari pendingin
farmasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara Bukti supervisi apoteker tentang  Kepala Instalasi Farmasi
teratur oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan obat emergensi, B3,  Apoteker
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) narkotika psikotropika, gas medis
dan obat radioaktif meliputi:
20 PKPO 3 4 MPO 3 EP 4 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari Bukti tentang: Lihat pengamanan tempat  Kepala instalasi Farmasi
kehilangan serta pencurian di semua tempat 1) kartu stok penyimpanan obat dan  Apoteker
21 PKPO 3 5 penyimpanan dan pelayanan. (D,O, W) MPO 2.1 EP 2 2) laporan stok adanya CCTV  Staf farmasi
opname
3) sistem IT inventori obat
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan Regulasi tentang pengaturan
berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika tata kelola bahan berbahaya,
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan EP BARU VERSI narkotika dan psikotropika
22 PKPO 3.1 1
peraturan perundang- SNARS 1
undangan. (R)

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang Lihat tempat penyimpanan Staf Farmasi
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. EP BARU VERSI bahan berbahaya
23 PKPO 3.1 2 (O,W) SNARS 1

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta Lihat tempat penyimpanan  Kepala Instalasi Farmasi
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai EP BARU VERSI narkotika psikotropika  Staf Farmasi
24 PKPO 3.1 3
dengan regulasi. (O,W) SNARS 1

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta Bukti tentang laporan bulanan dan  Kepala Instalasi Farmasi
psikotropika secara akurat sesuai dengan pencatatan penggunaan narkotika  Apoteker
25 PKPO 3.1 4 peraturan dan perundang- undangan. (D,W) MPO 3 EP 2 psikotropika secara offline atau  Staf Farmasi
online
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada regulasi rumah sakit tentang proses Regulasi tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di larangan penyimpanan
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara elektrolit konsentrat
klinis dan apabila terpaksa disimpan di area EP BARU VERSI
26 PKPO 3.2 1
rawat inap harus diatur keamanannya untuk SNARS 1
menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat Lihat tempat penyimpanan  Kepala Instalasi Farmasi
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan EP BARU VERSI Elektrolit konsentrat  Apoteker
27 PKPO 3.2 2
regulasi. (O,W) SNARS 1  Staf Farmasi

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang Lihat label pada setiap  Staf Farmasi
harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan elektrolit konsentrat, di  Staf Keperawatan
regulasi. (O,W) EP BARU VERSI Instalasi farmasi pada boks
28 PKPO 3.2 3 obat dan di Instalasi rawat
SNARS 1
inap pada setiap obat/etiket
obat

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat Regulasi tentang penyimpanan

dengan ketentuan khusus meliputi butir a) EP BARU VERSI obat khusus
29 PKPO 3.3 1
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) SNARS 1

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, Lihat tempat penyimpanan  Apoteker
30 PKPO 3.3 2 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat MPO 3.1 EP 1 produk nutrisi meliputi nutrisi  Staf Farmasi
juga PAP 4). (O,W) parenteral maupun enteral

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan Lihat tempat penyimpanan  Staf radiologi
31 PKPO 3.3 3 radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai MPO 3.1 EP 2 obat dan bahan radio aktif  Staf Terkait
dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien Lihat tempat penyimpanan  Apoteker
32 PKPO 3.3 4 sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman MPO 3 EP 5 obat yang dibawa pasien  Perawat
sesuai dengan regulasi. (O,W)  Staf Farmasi

Ada bukti penyimpanan obat program atau Lihat tempat penyimpanan  Kepala Instalasi Farmasi
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, EP BARU VERSI obat program/bantuan  Apoteker
33 PKPO 3.3 5
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) SNARS 1 pemerintah  Staf Farmasi

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan Lihat tempat penyimpanan  Kepala Instalasi Farmasi
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman EP BARU VERSI obat yang digunakan untuk  Apoteker
34 PKPO 3.3 6
sesuai dengan regulasi. (O,W) SNARS 1 penelitian  Staf Farmasi

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang Regulasi tentang pengelolaan

tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera obat emergensi di unit-unit
35 PKPO 3.4 1 dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta MPO 3.2 EP 2 layanan
upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap Bukti daftar obat emergensi Fisik obat sesuai jumlahnya  Perawat
dan siap pakai. (D,O,W) disetiap tempat penyimpanan dengan daftar  Apoteker
36 PKPO 3.4 2 MPO 3.2 EP 1 termasuk tanggal kadaluwarsa

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap Bukti supervisi tentang Lihat fisik obat sesuai  Perawat
penyimpanan obat emergensi dan segera diganti penyimpanan obat emergensi: jumlahnya dengan daftar obat  Apoteker
37 PKPO 3.4 3 apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. MPO 3.2 EP 3 1) Bukti form ceklis
(D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan Regulasi tentang penarikan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, kembali dan pemusnahan
38 PKPO 3.5 1 dan bahan medis habis pakai yang tidak layak MPO 3.3 EP 1 sediaan farmasi
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) Bukti pelaksanaan penarikan obat  Kepala Instalasi Farmasi
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh  Apoteker
pemerintah, termasuk sisa  Staf Farmasi
39 PKPO 3.5 2 MPO 3.3 EP 1
narkotika psikotropika yang rusak

Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai Bukti pelaksanaan dan berita acara Kepala Instalasi Farmasi
40 PKPO 3.5 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) MPO 3.3 EP 3 pemusnahan obat, obat narkotika
sesuai regulasi

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan Regulasi tentang permintaan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan obat/peresepan/instruksi
terbaca, serta menetapkan stafmedis yang pengobatan termasuk:
kompeten dan berwenang untuk melakukan 1) Permintaan
peresepan/permintaan obat dan instruksi obat/peresepan/instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; pengobatan benar, lengkap
dan SKP 2 EP 1). (R) dan terbaca
2) Penetapan dokter beserta
daftar dokter yang berhak
41 PKPO 4 1 MPO 4 EP 1 menulis resep/permintaan
obat/memberi instruksi
pengobatan umum
3) Penetapan dokter beserta
daftar dokter yang berhak
menulis resep/permintaan
obat/memberi instruksi
pengobatan khusus

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan Bukti permintaan Lihat ruang rawat inap, rawat  Staf Medis
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf obat/resep/instruksi pengobatan jalan dan instalasi farmasi  Perawat
42 PKPO 4 2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) MPO 4 EP 4 dilakukan oleh staf medis sesuai  Apoteker
daftar
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat  Apoteker Rekonsiliasi pada saat pindah unit
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah oleh apoteker.  Staf farmasi pelayanan dan sebelum pulang
43 PKPO 4 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) MPO 4 EP 6  DPJP belum dilaksanakan

Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat Bukti catatan riwayat penggunaan Lihat rekam medis riwayat
44 PKPO 4 4 pasien. (D,O) MPO 4 EP 5 obat dalam rekam medis penggunaan obat di Ruang
rawat Inap
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang Regulasi tentang resep
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud meliputi:
dan tujuan serta penetapan dan penerapan 1) syarat elemen kelengkapan
langkah langkah untuk pengelolaan resep butir a s/d g
peresepan/permintaan obat, instruksi 2) langkah-langkah untuk
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan menghindari kesalahan
tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang pengelolaan peresepan/
kembali. (R) permintaan obat dan instruksi
45 PKPO 4.1 1 MPO 4.1 EP 1
pengobatan
3) pengelolaan resep yang
tidak benar, tidak lengkap dan
tidak terbaca sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus
sesuai EP 4

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen Bukti pelaksanaan evaluasi Komite/tim farmasi dan terapi
46 PKPO 4.1 2 resep lengkap yang meliputi butir a) sampai MPO 4.1 EP 1 terhadap syarat elemen resep
dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) sesuai butir a s/d g

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep Bukti pelaksanaan konfirmasi ke  Apoteker
47 PKPO 4.1 3 yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak MPO 4 EP 2 staf medis  Staf Medis
terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola Bukti pelaksanaan pengelolaan  Apoteker
resep khusus, seperti darurat, standing order, resep khusus.  Staf Farmasi
48 PKPO 4.1 4 berhenti automatis (automatic stop order), MPO 4.2 EP 2
tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada daftar staf medis yang kompeten dan Bukti daftar staf medis yang
49 PKPO 4.2 1 berwenang membuat atau menulis resep yang MPO 4.2 EP 1 kompeten dan berwenang menulis
tersedia di semua unit pelayanan. (D) resep umum dan khusus

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan Regulasi tentang pembatasan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika jumlah resep atau jumlah
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan pemesanan obat oleh staf
50 PKPO 4.2 2 obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang MPO 4.2 EP 2 medis yang mempunyai
diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R) kewenangan

Ada bukti staf medis yang kompeten dan Bukti daftar staf medis yang
berwenang membuat atau menulis resep atau mempunyai kewenangan tersedia
51 PKPO 4.2 3 memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit MPO 4.2 EP 3 di unit farmasi.
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan Bukti pelaksanaan pencatatan

dicatat dalam satu daftar direkam medis untuk dalam satu daftar di RM obat yang
setiap pasien berisi : identitas pasien, nama obat, diberikan kepada pasien
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama MPO 4.3 EP 1 &
52 PKPO 4.3 1
dokter dan keterangan bila perlu tapering off, 2
titrasi, dan rentang dosis. (D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut diatas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
53 PKPO 4.3 2 (D)
1) Bukti catatan daftar obat
lengkap dalam RM pasien yang
selalu menyertai pasien sesuai
ARK 3.3 EP 6
MPO 4.3 EP 3 2) Bukti penyerahan salinan
daftar obat kepada pasien saat
pulang sesuai ARK 4.2 EP 4
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat Regulasi tentang penyiapan Pencampuran obat kemoterapi TDD
yang sesuai dengan peraturan perundang- dan penyerahan obat,
undangan dan praktik profesi. (R) termasuk:
1) Pencampuran obat
54 PKPO 5 1 MPO 5 EP 2 Kemoterapi (bila ada)
2) Pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi
parenteral

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan  Kepala Instalasi Farmasi 2.Pencampuran obat kemoterapi
produk steril dilatih, memahami, serta tentang prinsip penyiapan obat  Apoteker TDD 3. Belum ada pelatihan
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan dan teknik aseptik, yang dimiliki  Tenaga teknis kefarmasian pencampuran obat iv
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) staf farmasi dan perawat (TTK)
2) Bukti sertifikat pencampuran
obat kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat
55 PKPO 5 2 MPO 5 EP 3 kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan
pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
bagi petugas yang melakukan
pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat Lihat ruang pencampuran Apoteker/TTK pelaksana Pencampuran obat kemoterapi TDD
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik EP BARU VERSI obat kemoterapi pencampuran obat Kemoterapi
56 PKPO 5 3
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) SNARS 1

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural Lihat proses pencampuran Apoteker/TTK pelaksana Belum difasilitasi ruang
dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat intravena, epidural dan pencampuran obat intra vena pencampuran dan peralatannya
EP BARU VERSI
57 PKPO 5 4 obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik nutrisi parentral
SNARS 1
profesi (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam Regulasi tentang keseragaman

untuk penyiapan dan penyerahan obat. ® sistem penyiapan dan
58 PKPO 5.1 1 MPO 5.2 EP 1 penyerahan obat di RS

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep Bukti pelaksanaan pengkajian Apoteker
59 PKPO 5.1 2 yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada MPO 5.1 EP 1 resep meliputi a s/d g oleh
maksud dan tujuan. (D,W) apoteker

Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi Bukti dilaksanakannya pelabelan Lihat label obat pasien (lima  Perawat rawat inap dan rawat
identitas pasien, nama obat, dosis atau obat yang sudah disiapkan informasi) jalan
60 PKPO 5.1 3 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, MPO 5.2 EP 2  Apoteker
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.  TTK/asisten apoteker
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir Bukti dilaksanakannya pengkajian Apoteker
61 PKPO 5.1 4 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. MPO 5.1 EP 2 obat meliputi 1) s/d 5) oleh
(D,W) apoteker

Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam Bukti pemberian obat dalam  Apoteker
62 PKPO 5.1 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W) MPO 5.2 EP 3 bentuk yang siap diberikan/unit  TTK/asisten apoteker
dose dispensing (UDD)  Perawat
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 1) Bukti indikator mutu Lihat ruang rawat inap dan  Perawat
penyerahan obat pada rawat jalan instalasi farmasi  Apoteker
dan rawat inap  TTK/asisten apoteker
63 PKPO 5.1 6 MPO 5.2 EP 5 2) Bukti catatan dalam rekam
medis pemberian tepat waktu
pada rawat inap

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan Regulasi tentang penetapan
berwenang untuk memberikan obat termasuk staf klinis yang kompeten dan
pembatasannya. (R) berwenang untuk memberikan
obat dengan cara tertentu
64 PKPO 6 1 MPO 6 EP 1 contoh: pemberian obat dalam
sendi, obat intra tecal, obat
intra vena

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf Bukti pelaksanaan pemberian obat  Staf medis
klinis yang kompeten dan berwenang sesuai oleh staf klinis yang berwenang,  Staf keperawatan
65 PKPO 6 2 dengan surat izin terkait profesinya dan MPO 6 EP 2 sesuai SPK dan RKK  Apoteker
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat Bukti pelaksanaan pemberian obat  Staf medis
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang sesuai pembatasan sesuai SPK dan  Kepala Instalasi Farmasi
66 PKPO 6 3 ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat MPO 6 EP 3 RKK  Apoteker
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)  Staf Farmasi

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat Regulasi tentang verifikasi

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai sebelum pemberian obat
67 PKPO 6.1 1 MPO 6.1 EP 1
dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) kepada pasien

Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat Bukti pelaksanaan verifikasi  Perawat Pelaksanaan pemberian
68 PKPO 6.1 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) MPO 6.1 EP 1 sebelum obat diberikan  TTK obat kepada pasien

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat Bukti pelaksanaan double check Lihat pelaksanaan pemberian Perawat Pelaksanaan double check
EP BARU VERSI
69 PKPO 6.1 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) untuk obat high alert) obat high alert
SNARS 1

Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) Regulasi tentang pengobatan
sendiri (self administration)
70 PKPO 6.2 1 MPO 6.2 EP 1 dan obat yang dibawa dari luar
rumah sakit

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh Bukti pelaksanaan pengobatan  DPJP
pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) sendiri (self administration) sesuai  Apoteker
71 PKPO 6.2 2 MPO 6.2 EP 2 regulasi EP 1  Perawat

Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh Bukti pelaksanaan monitoring obat  Apoteker
pasien sendiri. (D,W) EP BARU VERSI yang dibawa dari luar rumah sakit  Perawat
72 PKPO 6.2 3
SNARS 1 sesuai regulasi EP 1

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek Regulasi tentang pemantauan
samping obat serta dicatat dalam status terapi obat dan efek samping
73 PKPO 7 1 pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) MPO 7 EP 3 obat serta pelaporannya

Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. Bukti pelaksanaan pemantauan Apoteker
(D,W) terapi obat dan penulisan
74 PKPO 7 2 MPO 7 EP 4
ringkasan di CPPT
 Akreditasi
NO STANDAR EP URAIAN Versi 2012 R=REGULASI D=DOKUMEN O=OBSERVASI W=WAWANCARA S=SIMULASI KETERANGAN

Ada bukti pemantauan efek samping obat dan Bukti monitoring efek samping  Apoteker
pelaporannya sesuai dengan peraturan obat dan laporannya ke komite/tim  Komite/tim farmasi dan terapi
75 PKPO 7 3 perundang-undangan. (D,W) MPO 7 EP 5 farmasi dan terapi

Ada regulasi medication safety yang bertujuan Regulasi tentang medication

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan safety
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan EP BARU VERSI
76 PKPO 7.1 1
penggunaan obat sesuai dengan peraturan SNARS 1
perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Bukti pelaksanaan pengumpulan  Kepala Instalasi Farmasi
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka dan monitoring seluruh angka  Perawat
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian kesalahan penggunaan obat  Apoteker
77 PKPO 7.1 2 MPO 7.1 EP 1
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan
kesalahan penggunaan obat (medication error)
78 PKPO 7.1 3 MPO 7.1 EP 2
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit.
(D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (lihat juga
79 PKPO 7.1 4 PMKP 7). (D,W)
Bukti laporan instalasi farmasi ke  Kepala Instalasi Farmasi
tim keselamatan pasien rumah  Apoteker
sakit  TTK/asisten apoteker
1) Bukti pelaksanaan Tim keselamatan pasien RS
penerimaan laporan kesalahan
penggunaan obat oleh TKRS
2) Bukti pelaksanaan mencari
akar masalah/investigasi
sederhana
MPO 7.1 EP 4 3) Bukti pencarian solusi dan
tindak lanjutnya 4)
Bukti penyusunan laporan ke
komite nasional keselamatan
pasien (KNKP) dan KARS (kasus
sentinel saja)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan Bukti pelaksanaan upaya  Komite medis/komite PMKP
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan mencegah dan menurunkan  Komite/tim farmasi dan terapi
penggunaan obat (medication error) (lihat juga kesalahan penggunaan obat  Kepala Instalasi Farmasi
80 PKPO 7.1 5 PMKP 7 EP MPO 7.1 EP 4 (medication error)  Apoteker