NO.

RM
NO TGL NO. R/ NAMA OBAT / BARANG
DAN JUMLAH
NAMA PX / PENERIMA

HARGA NO. KWITANSI TTD TTD KETERANGAN

R/ PENERIMA PENYERAHAN (PIO/KONSELING /DLL)
NO TGL NAMA PASIEN NO. RM DARAH LENGKAP

WIDAL URINE LENGKAP URINE LENGKAP KET

WIDAL URINE LENGKAP URINE LENGKAP KET

 ALKES DAN BMHP

SEDIAAN SIRUP

SEDIAAN INJEKSI

SEDIAAN OBAT LUAR

 Form Suhu Form Suhu Kulkas
Ruangan Vaksin

Form Suhu Kulkas PENYERAHAN

Obat OBAT DAN VAKSIN
 8 cm

SKRINING RESEP YA TIDAK

Tepat Identitas Pasien

AWAL

Kelengkapan Administratif Dokter

Tepat obat / indikasi
Tepat dosis
AKHIR

Tepat rute pemberian

Tepat waktu pemberian
PEMBERIAN INFORMASI OBAT YA TIDAK 15 cm

Cara minum obat & Indikasi

Efek samping obat (ESO)
Cara penyimpanan
Alergi obat
NAMA & TTD PASIEN NAMA & TTD
PETUGAS OBAT