MASUK KEL
No
Tgl Asal PBF No.Faktur Batch ED Jumlah Harga Tgl R/ No. R/ Jumlah
NAAN NARKOTIKA
KELUAR
Nama Alamat & Nama Alamat
Keterangan Paraf
pasien No.Tlp dokter Praktek
PENCATATAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA
MASUK KEL
No
Tgl Asal PBF No.Faktur Batch ED Jumlah Harga Tgl R/ No. R/ Jumlah
AAN PSIKOTROPIKA
KELUAR
Nama Alamat & Nama Alamat
Keterangan Paraf
pasien No.Tlp dokter Praktek