No.

Form : FM-TR-K3-01
LAPORAN KECELAKAAN Revisi : 0
Tgl. Eff : 5 Juli 2019
INTERNAL PT XYZ

I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat
Proyek Warehouse MMP 13 Pondok Ungu
2 Tanggal
20 September 2021
3 Jam 04.48 WIB

4 Saksi-saksi Sumarno, Sayuti

II DATA KORBAN
1 Jumlah Orang
2
Laki-laki 2 Orang

Perempuan 0 Orang

2 Nama : a. Sugiono Umur : 31 tahun

b. Suprapto Umur : 32 tahun

c. Umur : tahun
3 Akibat - Mati 0 orang
kecelakaan :
- Luka berat 0 orang

- Luka ringan 2 orang

4 Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :

Dua orang mengalami luka ringan pada bagian tangan dan kaki

III FAKTA YANG DIDAPAT

Kondisi yang berbahaya

1 kurangnya sarana penunjang yang berupa

kelengkapan pipa perancah sebagai support dan bracing

Tindakan yang berbahaya

IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

Pada hari Senin, 20 September 2021 tepatnya pada pukul 04:48 WIB
terjadi keruntuhan kolom pada lantai 2 As 1-2/A-B. Keruntuhan pada lantai
2 As 1-2/A-B disebabkan oleh kurangnya sarana penunjang yang berupa
kelengkapan pipa perancah sebagai support dan bracing yang berfungsi
untuk perkuatan perancah penyangga pengecoran balok dan lantai.
Perancang penyangga bekisting balok dan lantai roboh saat aktivitas
pengecoran balok dan lantai di As 1-2/A-B. Pada saat itu terdapat tidak orang
pekerja yang sedang melakukan aktivitas penggosokan lantai setelah beton
 No. Form : FM-TR-K3-01
LAPORAN KECELAKAAN Revisi : 0
Tgl. Eff : 5 Juli 2019
INTERNAL PT XYZ

dituang. Tiga orang pekerja tersebut terperosot akibat kolom yang runtuh,
dua orang berhasil menyelamatkan diri, satu orang ditarik dari lokasi oleh
tim safety dan security. Dari dua orang yang berhasil menyelamatkan diri,
satu orang mengalami luka ringan dan satu orang tidak terluka, serta satu
orang yang ditarik dari lokasi mengalami luka ringan.

V SUMBER KECELAKAAN

Perancah penyangga balok dan lantai roboh

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan: 20 September 2021 04.48 WIB

Yang membuat laporan,

(Feria Syafitri Ramadhanti)