SEKSI RECRUITMENT & SELECTION No.

Form : FRM-HRM-02-07
DEPARTEMEN PERSONALIA Rev : 01
CV. KARYA HIDUP SENTOSA Rev. Date : 15 Oktober 2018
Page : 1 of 2

CATATAN KESEHATAN CALON PEKERJA

NO. /PS/SE-B/ /

Nama : Tempat / Tgl Lahir :

No HP : (SMS / WA*) Usia : Tahun Bulan

Alamat tempat tinggal (domisili / kos) : Alamat Sesuai KTP :

Tinggi Badan Cm Berat Badan Kg Gol. Darah : O / A / B / AB

Riwayat kesehatan : Observasi Fisik :

a. Pernah Sakit Keras ? Y / T a. Kuku :
- Jenis Penyakit : b. Gigi :
c. Kidal : Y / T
- Rawat Inap di Rumah Sakit ? Y / T d. Luka / koreng ? Y / T
- Kapan ? e. Gagap : Y / T

b. Pernah kecelakaan ? Y / T
- Gangguan Akibat Kecelakaan : Kebiasaan Yang dilakukan :
a. Merokok ? Y / T
- Rawat Inap di Rumah Sakit ? Y / T - Frekuensi :
- Operasi ? Y / T
- Kapan ? b. Minum alkohol ? Y / T
- Frekuensi :
c. Alergi ? Y / T
- Jenis Alergi :
c. Obat penenang/daftar G? Y /T
- Frekuensi :
Tanda-tanda Vital : Mata : Telinga (pendengaran)
a. Tek. Darah : a. Juling ? Y / T - Normal :
b. Pulse : - Gangguan ? Y /T
b. Buta Warna :
c. Respirasi : Jenis Gangguan :
c. Visus :
d. Jantung :
- Normal? Y / T Mulut & Tenggorokan : Kulit Kelamin :
- Gangguan ? Y / T:

e. Paru-Paru: Tonsil :
- Normal? Y / T Menderita :
- Gangguan ? Y / T: Tanda Bekas Luka / Tatto : a. Varises ? Y / T
b. Flat Foot? Y / T
f. Hepar : c.
Tanda Bekas Tindikan :
(selain di telinga --> bagi wanita)
g. Lien :
 SEKSI RECRUITMENT & SELECTION No. Form : FRM-HRM-02-07
DEPARTEMEN PERSONALIA Rev : 01
CV. KARYA HIDUP SENTOSA Rev. Date : 15 Oktober 2018
Page : 2 of 2

h. Status Neurologi :

Gerak Kekuatan Reflek Patologis Reflek Fisiologis

Kekuatan Punggung : cacat / tidak cacat

Jika cacat :

Kesimpulan hasil pemeriksaan kesehatan :

Rekomendasi (pilih salah satu) :

[ ] Sehat untuk bekerja
[ ] Sehat untuk bekerja, dengan catatan ___________________________
[ ] Kurang sehat untuk bekerja (temporary unfit)
[ ] Tidak sehat untuk bekerja (permanent unfit)

Tanggal Pemeriksaan : Yogyakarta, ________________

dr. ________________________