DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

JABATAN FUNGSIONAL : PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN

Nama : Ns.Essy Marni,S.Kep Unit Organisasi : Puskesmas KTK

NIP : 19820316 200604 2 009 Kota : Solok
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi : Sumatera Barat
Pangkat /Gol Ruang : Penata Muda Tk I/III b

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Tanggal : KU : PEMERIKSAAN FISIK 3. Leher 8. Pencernaan

No.RM 1. Kepala a.Inspeksi massa + / - a. Mual Ya / Tidak

Nama Pasien : An. Kesadaran : a. Mata ggn penglihatan/tidak b. Palpasi massa + / - b. Muntah Ya / Tidak

Nama KK : GCS : Kacamata/Tidak c. Kembung Ya / Tidak

Umur/Tgl lahir : TTV b. Hidung Norma/Tidak 4. Kelenjer Getah Bening d. Nafsu Makan Berkurang / Tidak

TD : mmHg Sputum + / - a.Inspeksi massa + / - e. Diare Ya ( x/hr) / Tidak

Jenis Kelamin : L/P Pernafasan : c. Mulut Caries + / - b. Palpasi massa + / -

Alamat : Suhu : d. Telinga Bentuk Normal/ Tidak 9. Pernafasan

Pendidikan : Nadi : x/i Pendengaran Normal/ Tidak 5. Dada a. Sianosis Ya / Tidak

Pekerjaan : Status Gizi Infeksi + / - a. Per. Dinding Dada Simetris / Tidak Simetris b. Secret Ya / Tidak

Alat Bantu/Protesa : Berat Badan : e. Tenggorokan Tonsil + / - c. Wheezing Ya / Tidak

Keluhan : Tinggi badan : Cm 6. Abdomen d. Nafsu Makan Ya / Tidak

Riwayat Alergi : Ada / Tidak 2. Kuku dan Kulit a.Inspeksi Simetris/buncit/Asites e. Sesak Ya / Tidak

: a. Inspeksi Normal/Pucat/Cyanosis/Ikterik b. Palpasi Normal/ Nyeri tekan/Nyeri lepas

RIWAYAT KESEHATAN b. Palpasi : Turgor Normal + / - 10. Perawatan Sehari Mandiri / Dibantu
Riw Kes. Dahulu : edema - / + 7. Ekstremitas
Riw Kes. Sekarang : Terdapat luka / Oedema/ Kelumpuhan/ Pemeriksaan Penunjang :
Benjolan/ Nyeri
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/PARAF
Nama : Ns.Essy Marni,S.Kep Unit Organisasi
NIP : 19820316 200604 2 009 Kota
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Propinsi
Pangkat /G: Penata Muda Tk I/III b
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Hari/Tangg: KU : PEMERIKSAAN FISIK

Nama Pasie: Kesadaran : Sirkulasi u : Edema( )Bunyi jantung( ),Akral ( ),Perdarahan( purpura/Hemat
Nama KK : GCS : Dehidrasi(Turgor…../mata cekung…../bibir kering…..),Pengisian Kapiler(
Umur/Tgl l: TTV Anemia(Pucat…../Konjuctiva pucat…../Akral pucat…..),Pusing( ),Berk
Jenis Kela : TD : Pencernaa: Mual( ),Muntah( ),Kembung( ),Nafsu makan( ),Disphalgia( ),
Alamat : Suhu : C Diare( x/hr),Alergi( ),Distensi abdomen( ),Haemoroid( )
Pendidikan: Nadi : Pernafasan: Sianosis( ),Sekret( ),irama ireguler( ),Wheezing( ),Ronki( ),Dis
Pekerjaan : Status Gizi Perkemiha: Pola BAK(……..X/hr),Poliuri(…..),Disuria( ),Retensi( ),Hematuri( ),I
Alat Bantu : Berat Bada: Neuro sens: Penglihatan( ),Perabaan( ),Pendengaran( ),Pendengaran( ),
Keluhan : Tinggi bad : Muskuloskl: Tonus otot( ),Kontraktur( ),Fraktur( ),Nyeri( ),Tremor( )
Riwayat Ale: Kekuatan Otot( ),Postur( ),RPS Atas ( ),RPS Bawah ( )
Kulit : Jar.Parut( ),memar( ),Laserasi( ),Ulserasi( ),Pus( ),B
Data Penunjang Perdarahan( ),Decubitus( )
Riw Keseha: Kepala : Rambut( ),Telinga( ),Wajah ( )
Riw Keseha: Kebersihan:
Pemeriksaan Labor
Data Labor:
 Unit Organisasi : Puskesmas KTK
: Solok
: Sumatera Barat

N INDIVIDU

),Perdarahan( purpura/Hematom)/Epistaksis
r kering…..),Pengisian Kapiler(…….dtk,Asites ( )
ral pucat…..),Pusing( ),Berkeringat( ),Kesemutan( )
fsu makan( ),Disphalgia( ),Bising usus( ),Konstipasi( )
n( ),Haemoroid( )
),Wheezing( ),Ronki( ),Dispnea( ),Sesak( ),Stridor( )
),Retensi( ),Hematuri( ),Inkontinensia( )
garan( ),Pendengaran( ),Perasa( ),Penciuman( )
),Nyeri( ),Tremor( ),Fatique( ),Atropi( )
s( ),RPS Bawah ( )
),Ulserasi( ),Pus( ),Bulae/Lepuh( ),Combustio( )