BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : PKM MARAUW
Kab./Kota : BIAK/PAPUA
Tanggal :
Auditor : Tim Audit Puskesmas

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL KAPAN
EP 1. 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan. √ segera diperbaharui
EP 2 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 Rekam kegiatan menjalin komunikasi (KAK, notulen, hasil rapat dan absensi) √ segera diperbaharui
EP 4 10 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (hasil survei kebutuhan masyarakat) √
EP 5 10 RUK dan RPK Puskesmas yang disusun dengan mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat √ segera diperbaharui
Ep 6 10 Notulen Rapat yang berisi : disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
1. Penyusunan Rencana Puskesmas
2. Rencana Puskesmas selaras/berhubungan dengan kebutuhan/harapan
masyarakat
3. Visi, misi dan tupoksi Puskesmas
√
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 Umpan balik pelayanan (tanggapan masyarakat terhadap pelayanan/kepuasan) berupa disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
dokumentasi secara tertulis, visual, audio visual √
EP 2 10 1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
2. Dokumentasi tanggapan masyarakat
3. Dokumen hasil identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Analisis kebutuhan masyarakat
√
EP 3 10 Dokumen kegiatan (rapat) terhadap respon kebutuhan masyarakat (KAK, notulen, hasil disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
rapat, absensi) √
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Hasil identifikasi perbaikan dan tindak lanjut analisis kebutuhan masyarakat √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Bukti inovasi, perbaikan dan pengembangan program dan pelayanan di puskesmas
(dokumen tertulis dan visual) √ segera diperbaharui
EP 3 10 Hasil perbaikan mekanisme kerja (dokumen tertulis dan visual), penggunaan teknologi disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
untuk perbaikan mutu (pencatatan secara komputerise, on line dll) √
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 RUK (Rencana Usulan Kerja) Puskesmas, SPM Kesehatan Kota √ segera diperbaharui
EP 2 10 RPK (Rencana Pelaksanaan Kerja) Puskesmas √ segera diperbaharui
EP 3 10 Bukti rapat penyusunan RUK, RPK (KAK, notulen, hasil rapat, absensi) √ segera diperbaharui
EP 4 10 RUK dan RPK terintegrasi √ segera diperbaharui
EP 5 10 RUK dan RPK terintegrasi dengan rencana lima tahunan puskesmas, dokumen Rencana disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Lima Tahunan Puskesmas √
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP Monitoring pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK, catatan bukti bawa pelayanan segera diperbaharui
Puskesmas sesuai RUK, RPK √
EP 2 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator Prioritas Monitoring dan Penilaian disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK √
EP 3 0 10 SOP Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas sesuai RUK, RPK √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 0 10 Dokumen revisi dan perbaikan dari hasil Monitoring dan Penilaian pelayanan Puskesmas disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
sesuai RUK, RPK √
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas berdasarkan RUK disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
dan RPK √
EP 2 10 Dokumen informasi jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumentasi kegiatan informasi (rapat) dengan lintas program dan lintas sektor mengenai
tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas √ segera diperbaharui
EP 2 10 Dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut (rapat) penyampaian informasi kepada
masyarakat, lintas program dan lintas sektor mengenai tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
√ segera diperbaharui
Jumlah 0 20 0.00%
 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal √ segera diperbaharui
EP 1 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat mengenai akses puskesmas dan akses
mendapat pelayanan dari petugas √ segera diperbaharui
EP 2 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap masyarakat tentang kemudahan mendapat pelayanan
yang dibutuhkan √ segera diperbaharui
EP 3 10 Jadwal pelayanan dan dokumen bukti pelayanan (status pasien, pencatatan pasien dll)
√ segera diperbaharui
EP 4 10 Dokumen mekanisme penyelanggaraan pelayanan (alur, informasi dll) √ segera diperbaharui
Ep 5 10 Dokumentasi bukti komunikasi dengan masyarakat (rapat, penyuluhan dan lain-lain) disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
untuk membahas dan mencari solusi kemudahan akses √
Ep 6 10 Media komunikasi dengan masyarakat (media informasi) dan dokumentasi (dokumen
tertulis, visual) mengenai komunikasi dengan masyarakat √ segera diperbaharui
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas √ segera diperbaharui
EP 2 10 Rapat Penyusunan Jadwal (KAK, Absensi, Notulensi, Hasil Rapat) √ segera diperbaharui
EP 3 10 Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas (indikatornya apakah kegiatan sesuai disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
jadwal atau tidak? Jika tidak sesuai dimana kendalanya dan rekomendasi solusinya)
√
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan program dan layanan, Pedoman Mini disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Lokakarya Puskesmas (Kemenkes RI) √
EP 2 10 Dokumentasi prosedur penyelenggaraan program dan layanan (pencatatan koordinasi dan disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
integrasi) √
EP 3 10 SOP Kajian Tindak lanjut mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian prosedur disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
penyelenggaraan program dan layanan √
EP 4 10 Dokumntasi rekomendasi (tindak lanjut) mengenai masalah spesifik dan Hasil kajian disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
prosedur penyelenggaraan program dan layanan √
EP 5 10 Dokumentasi bukti kegiatan monitoring mengenai prosedur penyelenggaraan program dan
layanan (pencatatan koordinasi dan integrasi) dan tindak lanjutnya √ segera diperbaharui
EP 6 10 Dokumentasi bukti pemberian informasi kepada masyarakat mengenai prosedur
penyelenggaraan program dan layanan dan hasil evaluasinya √ segera diperbaharui
EP 7 10 Dokumentasi bukti perbaikan prosedur penyelenggaraan program dan layanan (alur,
prosedur dll) √ segera diperbaharui
EP 8 10 Dokumen konsultasi dalam prosedur penyelenggaraan program dan layanan √ segera diperbaharui
EP 9 10 SOP Koordinasi dalam pelaksanaan Program √ segera diperbaharui
EP 10 10 1. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas,
2. SOP tentang penyelenggaraan program,
3. SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
4. SOP tentang tertib admini- stratif, Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
√
EP 11 10 Dukungan Kapus dan Pimpinan Puskesmas mengenai kegiatan program dan pelayanan
(buat komitmen dan didokumentasikan) √ segera diperbaharui
Jumlah 0 110 0.00%
 Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SOP Umpan Balik dari Masyarakat √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Hasil analisa dan rencana tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 Bukti tindak lanjut Umpan Balik dari Masyarakat √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 Bukti evaluasi Umpan Balik dari Masyarakat √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Penilaian Kinerja oleh Kapus dan Penjanggungjawab Program √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Ketetapan Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program untuk melakukan penilaian segera diperbeharui
kinerja dalam upaya peningkatan kinerja √
EP 3 10 Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai indikator penilaian Kinerja disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
(apa saja indikatornya, buat dalam prosentase capaian dan target) √
EP 4 10 Ketetapan Kapus dan Penanggungjawab program mengenai tahapan untuk mencapai segera diperbeharui
target yang ditetapkan (buat dalam prosentasi dan jika dalam setahun, maka dibagi 12)
√
EP 5 10 Dokumentasi rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya √ segera diperbeharui
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Hasil penilaian kinerja Puskesmas (perbulan apakah kinerja sudah mencapai target) dan
distribusi terhadap pemegang program √ segera diperbaharui
EP 2 10 Dokumentasi analisis perbandingan capaian puskesmas dengan puskesmas lain atau segera diperbaharui
pembanding dari dinkes, menentukan apakah kinerja tercapai atau tidak, jika tidak
kendalanya dimana dan dibandingkan dengan puskemas lain
√
EP 3 10 Dokumentasi hasil penilaian kinerja √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 Data dan analisis penilaian kinerja ada di RUK √ segera diperbaharui
EP 5 10 Dokumen laporan ke dinas kesehatan mengenai penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
√ segera diperbaharui
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : KTK
Kab./Kota : KOTA SOLOK
Tanggal :
Auditor :

FAKTA/ANALISIS KETERANGAN REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal Ada Tidak ada
EP 1 5 10 Bukti analisis mendirikan puskesmas (alasan puskesmas didirikan dan √ Segera diperbaharui
apakah sesuai dengan kebutuhan masyarakat? Buat telaah kondisi
daerah dan kemungkinan penyakit yang ada)
EP 2 5 10 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas. √ Segera diperbaharui

EP 3 5 10 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. √ Segera diperbaharui

EP 4 5 10 Bukti izin operasional Puskesmas. √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Bukti bangunan puskesmas permanen √ segera diperbaharui
EP 2 5 10 Bukti bangunan puskesmas tidak bergabung dengan bagunan/unit lain √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

EP 3 5 10 Bukti analisis bangunan puskesmas memenuhi syarat lingkungan sehat √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses (petunjuk ke arah √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
rungan dan layanan)
EP 2 5 10 Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan (denah √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
puskesmas)
EP 3 5 10 Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak- √ segera diperbaharui
anak, dan usia lanjut (ada fasilitas kemudahan, pegangan untuk lansia,
kemudahan antri dan lain-lain)
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Dokumentasi sarana dan prasarana puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 5 10 Jadwal pemeliharaan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 5 10 Bukti pelaksanaan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 5 10 monitoring, hasil monitoring pelaksanaan pemeliharaan sarana dan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
prasarana puskesmas
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis √ segera diperbaharui
EP 2 5 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pemeliharaan peralatan medis dan √ segera diperbaharui
nonmedis
EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring pemeliharaan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
peralatan medis dan nonmedis
EP 4 5 10 Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring fungsi peralatan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
medis dan nonmedis
EP 5 5 10 Bukti tindak lanjut monitoring fungsi peralatan medis dan nonmedis √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 6 5 10 Daftar peralatan yang dikalibrasi, jadwal kalibrasi dan pelaksanaan √ segera diperbaharui
kalibrasi
EP 7 5 10 Bukti ijin peralatan medis yang memerlukan ijin √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Dokumen Profil kepegawaian kepala puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 5 10 Bukti kompetensi kepala puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 5 10 Uraian tugas kepala puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 5 10 Dokumen persyaratan kepala puskesmas (lihat Permenkes 75) √ segera diperbaharui
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Dokumen bukti analisis kebutuhan tenaga di puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 5 10 Dokumen kompetensi tenaga kesehatan sesuai dengan persyaratannya √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

EP 3 5 10 Hasil evaluasi pemenuhan tenaga kesehatan (syarat, rencana kebutuhan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
dan tindak lanjut)
EP 4 5 10 Uraian tugas tenaga kesehatan di Puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 10 Bukti surat ijin tenaga kesehatan di puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas √ segera diperbaharui
Kesehatan
EP 2 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Puskesmas
EP 3 10 SOP komunikasi dan koordinasi. √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 Uraian tugas tenaga puskesmas (Kapus, pemegang program dan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
pelaksana)
EP 2 10 Bukti bahwa tenaga puskesmas paham terhadap uraian tugasnya (buat √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
komitmen atau kesepakatan)
EP 3 10 Bukti evaluasi pelaksanaan tugas tenaga puskesmas (apakah sudah √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
melaksanakan tugas sesuai uraian tugas, jika belum apa kendalanya dan
apa rekomendasi solusinya)
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR Maksimal

EP 1 10 Syarat kompetensi kapus dan tenaga kesehatan lainnya (ada √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
buku/pedoman standar kompetensi)
EP 2 10 Pola Ketenagaan, Rencana pengembangan (ada jadwal pelatihan) dan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
peningkatan Kompetensi Kapus dan Pemegang Program lainnya

EP 3 10 Pemetaan kompetensi tenaga kesehatan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

EP 4 10 Kelengkapan File kepegawaian yang terupdate dan ada pencatatannya √ segera diperbaharui
(jika ada perubahan ketenagaan, pelatihan dll)
EP 5 10 Bukti pelaksanaan rencana pengfembangan kompetensi (STTPL, √ segera diperbaharui
Sertifikat, Tanda selesai mengikuti pelatihan, dll)
EP 6 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan (ada √ segera diperbaharui
sosialisasi, kala karya, buat hasil kegiatannya dan absensinya)
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Kapus mengenai kewajiban program orientasi bagi tenaga puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

EP 2 10 KAK Program orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
(notulensi, hasil kegiatan dan absensi)
EP 3 10 SOP mengikuti, seminar, pelatihan dan pendidikan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Kapus mengenai Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 SOP mengenai Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Puskesmas
EP 3 10 SOP Tinjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas dan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
hasil tinjauan
EP 4 10 SOP penilaian kinerja yang mencerminkan Visi, Misi, Tujuan dan Tata √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Nilai Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.7. SKOR Maksimal
EP 1 10 SOP pengarahan Kapus terhadap tenaga puskesmas untuk menjalankan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
kegiatannya dan dokumentasi bukti pengarahan
EP 2 10 SOP Penilaian kinerja tenaga puskesmas dan hasil kegiatan penilaian √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
kinerja
EP 3 10 Struktur organisasi pemegang proogram √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 SOP Pencatatan dan pelaporan dan dokumen-dokumennya √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.8 SKOR Maksimal

EP 1 10 Uraian tugas Kapus dan penanggungjawab program dalam √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
EP 2 10 SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
pelaksanaan program puskesmas
EP 3 10 SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
penyelenggaraan program puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR Maksimal

EP 1 10 KAK, SOP dan instrumen tentang penilaian akuntabilitas petugas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
puskesmas
EP 2 10 SK Kapus dan SOP Pendelegasian wewenang √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 SOP Pelaporan (umpan balik) dari pelaksana program kepada √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
penanggungjawab program dan Kapus untuk perbaiakn kinerja (ada
temuan dan bagaimana solusinya)
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR Maksimal

Hasil Lokmin linprog dan linsek mengenai penyelenggaraan program √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 10 dan kegiatan puskesmas
Uraian tugas (peran) dari masing-masing pihak terkait penyelenggaraan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 program dan kegiatan puskesmas
SOP Koordinasi dan Komunikasi dengan pihak terkait penyelenggaraan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 program dan kegiatan puskesmas
SOP evaluasi peran pihak terkait penyelenggaraan program dan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 kegiatan puskesmas dan hasil evaluasinya
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR Maksimal
Panduan manual mutu, Pedoman pelayanan Puskesmas,KAK Puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 10
Pedoman/panduan kerja penyelenggaraan kegiatan puskesmas (masing- √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 masing programmer)
EP 3 10 SOP Pelaksanaan kegiatan puskesmas (tiap programmer) √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SK, Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen dan dokumentasi √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 (rekaman)
EP 5 10 Panduan penyusunan SK, Pedoman dan SOP √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR Maksimal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

EP 1 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 SOP komunikasi internal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 Dokumen pelaksanaan komunikasi internal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 Bukti pendokumentasian komunikasi internal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR Maksimal

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 10 lingkungan
SK Kapus terhadap penerapan manajemn resiko, panduan manajemen √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
resiko, hasil pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi dan analisis
faktor resiko dipuskesmas dan pencegahannya
EP 2 10
Dokumen Hasil kajian tindak lanjut terhadap dampak negatif kegiatan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 puskesmas terhadap lingkungan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR Maksimal

Dokumen Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankes di wilayah √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 10 puskesmas
Program pembinaan, jadwal dan penanggungjawab jejaring fasyankes di √ segera diperbaharui
EP 2 10 wilayah puskesmas
Dokumentasi kegiatan pelaksanaan pembinaan jejaring fasyankes di √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 wilayah puskesmas
Dokumentasi rekomendasi (tindak lanjut) pembinaan jejaring fasyankes √ segera diperbaharui
EP 4 10 di wilayah puskesmas
Dokumentasi kegiatan pembinaan jejaring fasyankes di wilayah √ segera diperbaharui
EP 5 10 puskesmas dan hasil laporannya
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.15. SKOR Maksimal
Bukti keterlibatan dalam penganggaran operasional puskesmas (kapus √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 10 dan pemegang program) buat kegiatannya dan absensinya
EP 2 10 SK dan Uraian Tugas Penanggungjawab Keuangan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 Buku panduan penggunaan anggaran √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 Buku panduan pembukuan anggaran √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 10 SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 6 10 Hasil audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK pengelolaan keuangan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Uraian tugas dan tanggung jawab pengelolaan keuangan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 pengelolaan keuangan
EP 4 10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 10 Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR Maksimal

SK kepala puskesmas mengenai ketersediaan data dan informasi di √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggungjawab
EP 1 10
EP 2 10 SOP pengumpulan, penyimpanan dan pencarian kembali data √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 SOP analisis data √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan distribusi informasi √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR Maksimal

SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 10 pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR Maksimal

SK Kapus dan komitmen tentang peraturan internal mengenai peraturan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
bagi karyawan dalam upaya dan pelaksanaan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 1 10
Peraturan internal karyawan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan (tata √ segera diperbaharui
EP 2 10 tertib karyawan dalam melaksanakan tugasnya)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR Maksimal
SK Kapus tentang perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga (CSR). SK √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 10 Penetapan pengelolaan kontrak kerja (MOU)
EP 2 10 Aturan kerjasama dengan pihak ketiga (Perpres No. 70/2012) √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 Dokumen perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 Indikator dan standar kinerja (kejelasan) pada dokumen kerjasama √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 SOP monitoring kinerja pihak ketiga, evaluasi hasil monitoring √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 Bukti tindak lanjut kerjasama √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 30 √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

KRITERIA 2.6.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Daftar inventaris √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang inventaris √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 Program kerja pemeliharaan barang inventaris √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 10 Peraturan pengelolaan barang dan bahan berbahaya √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 6 10 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 7 10 Program kerjanya (jadwal, aturan dll) kebersihan lingkungan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 8 10 SK penanggungjawab kendaraan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 9 10 Program kerja perawatan kendaraan √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 100 0.00% √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur

Total Skor 150

Total EP 1210
CAPAIAN 16.67%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : MARAUW
Kab./Kota : BIAK/PAPUA
Tanggal :
Auditor : Tim Audit Puskesmas

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA Tidak ada REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL
EP 1 10 SK penanggung jawab manajemen mutu √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu. √
EP 3 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu. √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumentasi (bukti) adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
EP 5 10 meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto). √ segera diperbaharui
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Dokumen (Bukti-bukti) pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (KAK, notulensi, disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
absensi dan hasil kegiatan) √
EP 3 10 SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil pertemuan tinjauan manajemen √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Dokumen rencana tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen dan hasil tindak lanjut disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 tinjauan manajemen √
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Komitmen memahami peran masing-masing petugas puskesmas dalam peningkatan
mutu √ segera diperbaharui
EP 2 10 Dokumen identifikasi semua pihak terkait dalam peningkatan mutu puskesmas √ segera diperbaharui
Notulensi/ catatan rapat penjaringan aspirasi dan inovasi pihak terkait. Rencana
EP 3 10 program perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan. √ segera diperbaharui
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Laporan kinerja, Analisis data kinerja √ segera diperbaharui

1.  SOP audit internal

2.  Tim audit internal
3.  Pelatihan tim audit internal
EP 2 10 4. Program kerja tim audit internal √ segera diperbaharui
EP 3 10 Laporan hasil audit internal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
SOP rujukan audit internal jika tidak dapat menyelesaikan masalah. Hasil rekomendasi disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 10 audit internal √
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 SOP masukan tentang kinerja puskesmas √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 2 10 Dokumen Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat √ segera diperbaharui
Dokumen analisis tindak lanjut terhadap survei masukan tentang kinerja puskesmas
EP 3 10 √ segera diperbaharui
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja. Data hasil evaluasi indikator disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 0 10 mutu dan kinerja (dikumpulkan secara periodik). √
EP 2 0 10 Laporan pelaksanaan perbaikan mutu √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 0 10 SOP tindakan korektif √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 0 10 SOP tindakan preventif √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 0 10 Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai temuan (hasil yang tidak sesuai) √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Kerangka acuan rencana kaji/studi banding mengenai pelaksanaan mutu dan kinerja disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 1 0 10 √
EP 2 0 10 Instrumen Kaji Banding √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 3 0 10 Dokumen pelaksanaan kaji banding (notulensi, hasil kegiatan, absensi) √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 4 0 10 Analisis hasil kaji banding √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 5 0 10 Rencana tindak lanjut kaji banding (kegiatan) √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 6 0 10 Dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
EP 7 0 10 Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut kaji banding √ disiapkan dan dilengkapi sesuai prosedur
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : KTK
Kab./Kota : KOTA SOLOK
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS KETERANGAN REKOMENDASI

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Rencana kegiatan ada, hanya belum semua mengakomodir kebutuhan dan harapan
EP 4 5 10 masyarakat
sosialiasi dilaksanakan hanya secara lisan dan pada saaat raker kader, hanya belum
EP 5 0 10 semua kegiatan di sosialisasikan
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
dalam kegiatan PKM dilakukan umpan balik terhadap UKM, pelaksanaan UKM
EP 3 0 10 berjalan sesuai inisiatif petugas dan dari masyarakat.
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Upaya identifikasi atas kegiatan inovatif dilaksanakan, penetapan secara tertulis di
EP 3 5 10 buku notulen, belum semua dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara tertulis.
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 Analisis dilakukan secara sederhana,
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 tidak dalam bentuk SK kapus untuk indikator
EP 2 5 10
EP 3 0 10 pengumpulan data pencapaian kinerja dulakukan, hhanya tidak di analisis dan
EP 4 0 10 ditindak lanjuti untuk perbaikan
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

Total Skor 150

Total EP 530
CAPAIAN 28.30%

CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Bogor Utara

Kab./Kota : Kota Bogor
Tanggal : 10/24/2015
Auditor : Koordinator UKM dan Pendamping UKM

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS KETERANGAN REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
pelaksanaa belum optimal
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 KAK sudah ada hanya belum lengkap
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
jadwal pembinaan dan pelaksanaan pembinjaan sudah dilaksanakan
EP 4 5 10 hanya belum optimal keseluruh program UKM
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Hasil identifikasi resiko baru sebatas pelayanan posyandu
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Survey mawas diri sudah dilaksanakan dalam bentuk angket, hanya
EP 3 5 10 masih terbatas pada jenis pertanyaan tertutup dan usulan saran
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 hasil analisis kebutuhan masyarakat belum seluruhnya terakomodir,
EP 3 5 10 upaya perbaikan masih terbatas pada kegiatan penjadwalan dan
EP 4 5 10 petugas
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
SOP, jadwal dan pelaksanaan monitoring sudah ada, hanya terbatas
EP 4 5 10 pada beberpaa program
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 jadwal monitoring sudah ada, hanya pelaksanaan monitoring masih
EP 3 5 10 belum maksimal
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
SK kajian sudah ada, hanya pelaksanaannnya belum optimal
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
Uraian peran linsek masih terbatas untuk pelayanan luar gedung
EP 3 5 10 puskesmas
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
SOP sudah ada, pelaksanaan belum berjalan maksimal
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 SOP sudah ada, hanya pejngendalianj dokumen eksternal dan
EP 3 5 10 internal masih terbatas
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Hasil monitoring sudah dilaksanakan dengan baik, namun masih
EP 3 5 10 terbatas pada sop dan inmdkator kinerjA
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
Hasil monotoring sudah tersedia, hanya belum dilakukan analisis
secara menyeluruh
 Hasil monotoring sudah tersedia, hanya belum dilakukan analisis
EP 2 10 10 secara menyeluruh
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Bukti arahan terhadap pelaksana belum seluruh aspek dilakukan
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10 penilaian kinerja belum dilaksankan secara optimal, pertemuan
EP 3 5 10 masih terbatas
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
tindaklanjut belum optimal
EP 3 5 10
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 690

Total EP 1010
CAPAIAN 68.32%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja (SK)

Puskesmas : KTK
Kab./Kota : Kota Solok
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Program UKM diharapkan membuat visi, misi dan tata nilai yang
Belum semua program memiliki tata nilai yang di Sk kan
EP 4 5 10 mengacu kepada visi, misi dan tata nilai puskesmas, memiliki indikator
EP 5 5 10 capaian dari visi danj misi serta tata nilai yang ada
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 dijadwalkanj khusus dengan linsek dalam pelaksanaan evaluasi kinerja,
bukti pelaksanaan evaluasi kinerja yang melibatkan linsek masih terbatas
EP 3 5 10 hal ini daat dilakjukan juga pada saat rakor kader posyandu
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10 sampel dikaukan minimal 30% dari jumlah sasaran/pengunjung,
Panduan survey ada, survei dilakukan belum ke seluruh stakeholders dan
sasaran puskesmas, jumlah sampel masih terbatas dilakukan di beberapa waktu, misal jam 8 pagi, jam 10 dan jam 1 siang
EP 3 5 10 agar didapatkanj sasaran yang lebih objektif.
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
terdapat SK dan SOP perbaikan kinerja, pelaksanaan evaluasi dilaksanakan,
EP 2 5 10 pertemuan dengan linsek dapat dilakukan
sosialisasi linsek belum maksimal
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
ada upaya kaji banding terhadap pelaksanaan UKM, untuk kegiatan luar Kaji banding dilakasnakan per program, dengan tujuan puskesmas
EP 4 5 10 daerah menunggu kegiatan dari apbd sekitar wilayah kerja dengan cakupan program yang baik
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

Total Skor 145

Total EP 290
CAPAIAN 50.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas MARAUW
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS LENGKAP ADA TIDAK REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL KAPAN
EP 1 10 10 SOP Pendaftaran √ segera disiapkan
EP 2 10 10 Bagan Alur Pendaftaran. √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman petugas terhadap alur pendaftaran √ segera disiapkan
EP 4 10 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman pasien terhadap alur pendaftaran. √ segera disiapkan
EP 5 10 10 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan Formulir Survei Kepuasan Pasien
√ segera disiapkan
EP 6 10 10 Dokumen laporan hasil survei dan Tindak lanjutnya √ segera disiapkan
EP 7 10 10 SOP Identifikasi Pasien, Jaminan Keselamatan Pelanggan/Pasien √ segera disiapkan
Jumlah 70 70 100.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 10 10 Media Informasi di tempat pendaftaran (visual/TV, brosur, leaflet dll) √ segera disiapkan
EP 2 10 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
(evaluasi cara penyampaian informasi dari petugas ke pasien)
√ segera disiapkan
EP 3 10 10 SOP Penyampaian informasi dari petugas ke pasien dan ada media informasi
lainnya
√ segera disiapkan
EP 4 10 10 Dokumentasi Petugas memberikan informasi kepada pasien, cek saat itu, petugas
memberikan informasi kepada pasien
√ segera disiapkan
EP 5 10 10 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan √ segera disiapkan
EP 6 0 10 MOU dengan tempat rujukan √ segera disiapkan
Jumlah 50 60 83.33% segera disiapkan
KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 10 10 1. Dokumen mengenai Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
2. UU No.36/2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
√ segera disiapkan
EP 2 10 10 Dokumentasi sistem pendaftaran di Puskesmas √ segera disiapkan
EP 3 10 10 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien oleh petugas dan
dokumen/dokumentasi bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
√ segera disiapkan
EP 4 10 10 Dokumen Persyaratan kompetensi petugas √ segera disiapkan
EP 5 10 10 Dokumen pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
Dokumen pola ketenagaan berdasarkan pelatihan yang diikuti
√ segera disiapkan
EP 6 10 10 SOP Pendaftaran yang terstruktur (alur ke unit masing-masing) √ segera disiapkan
EP 7 10 10 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (antara lain SOP rapat koordinasi dan komunikasi antar unit kerja, SOP
transfer pasien)
√ segera disiapkan
EP 8 10 10 Dokumen Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (dengan
kegiatan/hasil kegiatan, notulen dan absensi; dengan media : brosur, leaflet, poster)
maupun kepada karyawanc(dengan kegiatan rapat : Kerangka Acuan Kegiatan,
Notulensi, Hasil rapat dan absensi)

√ segera disiapkan
Jumlah 80 80 100.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 10 10 SOP alur pelayanan pasien √ segera disiapkan
Dokumentasi pasien/keluarga mendapatkan informasi dan paham mengenai Alur
Pelayanan Pasien
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan √ segera disiapkan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif (dokumen MOU atau dokumen berkoordinasi),
bukti pelaksanaan rujukan (buku rujukan dan file lembar rujuk balik)

EP 4 0 10 √ segera disiapkan
Jumlah 30 40 75.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
Dokumen hasil identifikasi hambatan (bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang
lain)
EP 1 0 10 √ segera disiapkan
Dokumen upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 2 0 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi pelaksanaan upaya tindak lanjut dalam mengatasi hambatan dalam
pelayanan
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
Jumlah 10 30 33.33% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
SOP pengkajian awal klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
kajian sosial) identifikasi kebutuhan harapan terhadap pelayanan medis dan
keperawatan
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
Dokumen kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatawatan, Standar profesi pelayanan
medis, standar profesi asuhan ken
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
EP 4 10 10 SOP Pelayanan medis √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 5 10 Peraturan tentang rekam medis √ segera disiapkan
SOP pengkajian awal yang memuat informasi selama proses pengkajian (rekam
medis)
EP 2 0 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi kegiatan pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kajian
EP 3 0 10 √ segera disiapkan
Jumlah 5 30 16.67% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 10 10 SOP Triase, Pedoman Triase √ segera disiapkan
KAK pelatihan petugas UGD dan bukti pelaksanaan UGD
EP 2 0 10 √ segera disiapkan
Dokumen/dokumentasi proses pelaksanaan triase di UGD
EP 3 0 10 √ segera disiapkan
EP 4 0 10 SOP rujukan pasien emergensi (stabilisasi, kesiapan tempat rujukan) √ segera disiapkan
Jumlah 10 40 25.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
Dokumen persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
EP 2 0 10 SOP pembentukan tim interprofesi (home care) √ segera disiapkan
EP 3 0 10 SOP pendelegasian wewenang √ segera disiapkan
Dokumentasi persyaratan pelatihanuntuk tenaga profesional, bukti mengikuti
pelatihan, sertifikat, KAK pelatihan
EP 4 0 10 √ segera disiapkan
Jumlah 10 40 25.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
Dokumen persyaratan perlatan klinis di puskesmas, Standar Peralatan Klinis di
Puskesmas
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
SOP Pemeliharaan Peralatan, SOP Sterilisasi Peralatan, Jadwal Pemeliharaan alat
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
SOP Pemeliharaan Sarana (Gedung), Jadwal Pemeliharaan Sarana (Gedung)
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
Jumlah 30 30 100.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
Kebijakan kapus mengenai penyusunan rencana layanan medis, SOP Penyusunan
Layanan Medis dan Layanan Terpadu jika dibutuhkan layanan tim
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi pemahaman petugas tentang kebijakan dan prosedur penyusunan
rencana
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/asuhan (SOP audit
klinis)
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
EP 4 0 10 Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi √ segera disiapkan
EP 5 0 10 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut √ segera disiapkan
Jumlah 30 50 60.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
Dokumentasi kegiatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
EP 1 0 10 √ segera disiapkan
EP 2 0 10 Kejelasan rencana layanan, rekam medis √ segera disiapkan
EP 3 0 10 Mempertimbangkan kjebutuhan pasien, rekam medis √ segera disiapkan
EP 4 0 10 SK Kapus tentang Hak dan kewajiban pasien √ segera disiapkan
Jumlah 0 40 0.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 10 10 SOP Layanan terpadu √ segera disiapkan
EP 2 10 10 SOP Layanan terpadu √ segera disiapkan
EP 3 10 10 SOP Layanan terpadu √ segera disiapkan
EP 4 0 10 SOP Penyusunan Layanan terpadu √ segera disiapkan
SOP Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
EP 5 10 10 √ segera disiapkan
EP 6 10 10 Rekam medis √ segera disiapkan
EP 7 0 10 SOP pendidikan penyuluhan pasien √ segera disiapkan
Jumlah 50 70 71.43% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 10 10 SOP pemberian informasi inform concern √ segera disiapkan
EP 2 10 10 Formulir Informed Concern √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Dokumen prosedur untuk memperoleh persetujuan, informed concern √ segera disiapkan
EP 4 10 10 Dokumen bukti pelaksanaan inform concern pada rekam medis √ segera disiapkan
EP 5 10 10 SOP evaluasi informed, hasil evaluasi, tindak lanjut √ segera disiapkan
Jumlah 50 50 100.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
EP 1 10 10 SOP rujukan dengan prosedur rujukan yang jelas √ segera disiapkan
EP 2 10 10 SOP rujukan dengan proses rujukan berdasarkan kebutuhan pasien √ segera disiapkan
EP 3 10 10 SOP persiapan pasien rujukan √ segera disiapkan
EP 4 10 10 SOP rujukan dengan proses komunikasi dengan fasyankes tempat rujukan √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00% segera disiapkan
segera disiapkan
KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan
SOP rujukan dengan cara pemberian informasi tentang rujukan kepada pasien
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
SOP rujukan dengan isi informasi rujukan (alasan rujukan, sarana tujuan rujukan
dan kapan rujukan dilakukan)
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
EP 3 0 10 Dokumen kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan √ segera disiapkan
Jumlah 20 30 66.67% segera disiapkan

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan

EP 1 10 10 SOP rujuukan, resume klinis pasien yang dirujuk √ segera disiapkan
EP 2 10 10 Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien √ segera disiapkan
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur dan tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
EP 4 10 10 √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal segera disiapkan

SOP rujukan, selama proses rujukan pasien dimonitor oleh staf yang kompeten
EP 1 0 10 √ segera disiapkan
Dokumen persyaratan petugas yang melakukan monitoring selama rujukan, bukti
pelaksanaan monitoringnya
EP 2 0 10 √ segera disiapkan
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

SOP pelayanan klinis, Pedoman Pelayanan Klinis dari Organisasi Profesi (Permenkes
No. 05 Tahun 2015)
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi proses penyusunan dan penerapan rencana layanan (kegiatan
penyusunan)
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi proses pelaksanaan layanan sesuai pedoman dan prosedur (rekam
medis)
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi proses pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana pelayanan (rekam
medis)
EP 4 10 10 √ segera disiapkan
EP 5 10 10 Dokumentasi layanan yang diberikan kepada pasien (rekam medis) √ segera disiapkan
Dokumen perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien (rekam
medis)
EP 6 10 10 √ segera disiapkan
EP 7 10 10 Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis √ segera disiapkan
Bukti pasien telah mendapatkan informasi dan memberikan persetujuan tindakan
yang akan dilakukan (rekam medis)
EP 8 10 10 √ segera disiapkan
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Daftar kasus-kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang bisa ditangani √ segera disiapkan
EP 2 10 10 Kebijakan Puskesmas dan SOP Penanganan pasien gawat darurat √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Kebijakan Puskesmas dan SOP Penanganan pasien beresiko tinggi √ segera disiapkan
MOU kerja sama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 4 10 10 √ segera disiapkan
EP 5 10 10 SOP dan Panduan Kewaspadaan Universal √ segera disiapkan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intra vena
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
EP 2 10 10 Pencatatan pemberian obat/cairan intravena pada rekam medis pasien √ segera disiapkan
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Data hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan layanan klinis √ segera disiapkan
EP 4 10 10 Data hasil monitoring dan evaluasi terhadap pencapaian indikator √ segera disiapkan
EP 5 10 10 Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi √ segera disiapkan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kebijakan identifikasi dan penaganan keluhan √ segera disiapkan
EP 2 10 10 SOP identifikasi dan penaganan keluhan √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan Tindak lanjut √ segera disiapkan
EP 4 10 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
SK kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Dokumentasi layanan klinis √ segera disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal
SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang mjemuat hak
menolak pengobatan
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi konsekuensi pasien menolak
pengobatan
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi keputusan pasien menolak
pengobatan
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi alternatif pelayanan dan
pengobatan
EP 4 10 10 √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Jenis-jenis sedasi √ segera disiapkan
SK tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 2 0 10 √ segera disiapkan
EP 3 0 10 SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi √ segera disiapkan
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan monitoring √ segera disiapkan
EP 5 10 10 Bukti pencatatan pemberian anastesi, rekam medis √ segera disiapkan
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
Catatan pada rekam medis mengenai kajian sebelum melakukan pembedahan
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
EP 2 10 10 SOP tindakan pembedahan √ segera disiapkan
EP 3 10 10 SOP tindakan pembedahan √ segera disiapkan
EP 4 10 10 SOP tindakan pembedahan √ segera disiapkan
EP 5 10 10 SOP Inform concent √ segera disiapkan
EP 6 10 10 SOP tindakan pembedahan √ segera disiapkan
EP 7 10 10 SOP tindakan pembedahan √ segera disiapkan
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP dan Bukti pelaksanaan tindakan pendidikan pada pasien √ segera disiapkan
EP 2 10 10 Panduan penyuluhan pada pasien √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Panduan penyuluhan pada pasien √ segera disiapkan
EP 4 10 10 Hasil evaluasi kegiatan penyuluhan/penyampaian informasi √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
EP 1 10 10 √ segera disiapkan
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
EP 3 10 10 √ segera disiapkan
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
EP 4 10 10 √ segera disiapkan
EP 5 0 10 SOP edukasi bila keluarga menyiapkan makanan √ segera disiapkan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

SOP menyiapkan dan distribusi makanan dengan upaya mengurangi resiko
pembusukan makanan
EP 1 0 10 √ segera disiapkan
SOP menyiapkan dan distribusi makanan dengan upaya mengurangi resiko
pembusukan makanan
EP 2 0 10 √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan √ segera disiapkan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP asuhan gizi √ segera disiapkan
EP 2 10 10 SOP asuhan gizi √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Dokumentasi monitoring respon pasien terhadap terapi gizi √ segera disiapkan
EP 4 10 10 Pencatatan terhadap respon pasien terhadap terapi gizi √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut √ segera disiapkan
EP 2 10 10 SKJ penanggungjawab dalam pemulangan pasien √ segera disiapkan
EP 3 10 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut √ segera disiapkan
EP 4 10 10 Umpan balik sarana kesehatan √ segera disiapkan
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
EP 5 10 10 √ segera disiapkan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP pemulangan pasien dan tindaklanjut, SOP rujukan √ segera disiapkan
Dokumentasi pasien telah memahami informasi yang disampaikan petugas
EP 2 10 10 √ segera disiapkan
EP 3 10 10 SOP evaluasi prosedur penyampaian √ segera disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP transportasi rujukan √ segera disiapkan
EP 2 10 10 SOP rujukan √ segera disiapkan
EP 3 10 10 SOP rujukan, kriteria pasien yang harus dirujuk √ segera disiapkan
EP 4 10 10 SOP rujukan, form persetujuan rujukan √ segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1175

Total EP 1510
CAPAIAN 77.81%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 8.1.1. SKORSKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS LENGKAP ADA TIDAK REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL KAPAN
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP jenis-jenis pemeriksaan
EP 1 10 laboratorium √ Segera Disiapkan
EP 2 10 Pola ketenagaan, kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan √ Segera Disiapkan
EP 3 10 Persyaratan kompetensi analis lab √ Segera Disiapkan
EP 4 10 Persyaratan kompetensi petugas yang menginterpretasi √ Segera Disiapkan
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP pemeriksaan lab √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SOP penilaian ketepatan waktu √ Segera Disiapkan
EP 5 10 10 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja √ Segera Disiapkan
EP 6 10 10 SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi √ Segera Disiapkan
EP 7 10 10 SOP kesehatan dan keselamatan petugas √ Segera Disiapkan
EP 8 10 10 Sop penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauannya √ Segera Disiapkan
EP 9 10 10 SOP pengelolaan bahan berbahaya √ Segera Disiapkan
EP 10 10 10 SOP pengelolaan reagen √ Segera Disiapkan
EP 11 10 10 SOP pengelolaan limbah √ Segera Disiapkan
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang waktu penyampaian hasil laporan pemeriksaan √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab Segera Disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 0 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis, rekam medis √ Segera Disiapkan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang krisis, rekam medis, penetapan nilai ambang
EP 2 0 10 krisis √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan √ Segera Disiapkan
EP 4 0 10 SOP monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut √ Segera Disiapkan
EP 5 0 10 Hasil tindak lanjut √ Segera Disiapkan
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.1.5. SKORSKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK tentang jenis reagensia esensial √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK tentang jenis reagensia esensial tidak tersedia √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagen √ Segera Disiapkan
EP 4 0 10 Panduan tertulis evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut √ Segera Disiapkan
EP 5 0 10 SOP pelabelan √ Segera Disiapkan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK rentang nilai yang menjadi rujukan √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SOP evaluasi terhadap rentang nilai √ Segera Disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP pengendalian mutu lab √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP kalibrasi dan validasi instrumen √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SOP perbaikan √ Segera Disiapkan
EP 5 10 10 SK tentang PME dan hasilnya √ Segera Disiapkan
EP 6 10 10 SOP rujukan lab √ Segera Disiapkan
EP 7 10 10 SOP PMI dan PMJE, dan bukti pelaksanaannya √ Segera Disiapkan
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.1.8. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 KAK program keselamatan/keamanan lab dan bukti pelaksanaannya √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Panduan program keselamatan pasien di puskesmas √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SOP pelaporan √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SK dan SOP penanganan pembuangan bahan berbahaya √ Segera Disiapkan
EP 5 10 10 SOP penerapan manajemen resiko lab √ Segera Disiapkan
EP 6 0 10 SOP orientasi prosedur praktek √ Segera Disiapkan
EP 7 0 10 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru √ Segera Disiapkan
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 8.2.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SK penanggungjawab √ Segera Disiapkan
SOP penilaian, pengendalian dan penggunaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 4 10 10 √ Segera Disiapkan
EP 5 10 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam √ Segera Disiapkan
EP 6 10 10 Formularium obat √ Segera Disiapkan
EP 7 10 10 SOP evaluasi ketersediaan obat √ Segera Disiapkan
EP 8 10 10 SOP evaluasi kesesuaian peresepan √ Segera Disiapkan
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 8.2.2. SKORSKOR Maksimal Segera Disiapkan
EP 1 10 10 SK persyaratan petugas yang berhak memberikan resep √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK tentang petugas yang berhak menyediakan resep √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SK tentang pelatihan bagi petugas √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SK dan SOP peresepan pemesanan dan pengelolaan obat √ Segera Disiapkan
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO,
EP 5 10 10 kartu kendali √ Segera Disiapkan
EP 6 10 10 Bukti pelaksanaan pengawasan √ Segera Disiapkan
EP 7 10 10 SK dan SOP penggunaan obat psikotropika dan narkotika √ Segera Disiapkan
EP 8 10 10 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh keluarga √ Segera Disiapkan
EP 9 0 10 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan narkotika √ Segera Disiapkan
Jumlah 80 90 88.89%

KRITERIA 8.2.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP penyimpanan obat √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP penyimpanan obat √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SOP pemberian obat dan pelabelan √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 Sop pemberian informasi penggunaan obat √ Segera Disiapkan
EP 5 10 10 Sop pemberian informasi efek samping obat √ Segera Disiapkan
EP 6 10 10 SOP pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat √ Segera Disiapkan
EP 7 10 10 SK dan SOP pengangan obat kadaluarsa/rusak √ Segera Disiapkan
EP 8 10 10 SK dan SOP pengangan obat kadaluarsa/rusak √ Segera Disiapkan
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP pelaporan efek samping obat √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Pendokumentasien efek samping obat √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Sop pencatatan dan pemantauan efek samping obat √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SOP tindak lanjut efek samping obat √ Segera Disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Laporan kesalhan pemberian obat √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SK penanggung jawab tindak lanjut √ Segera Disiapkan
EP 4 0 10 Laporan dan bukti perbaikan √ Segera Disiapkan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP penyediaan obat emergensi √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP penyimpanan obat emergensi √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SOP monitoring penyediaan obat emergensi √ Segera Disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiologi Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP pelayanan radiologi Segera Disiapkan
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 8.3.2. SKORSKOR Maksimal
EP 1 10 10 KAK dan SOP pengaman radiasi Segera Disiapkan
EP 2 10 10 KAK program keselamatan di puskesmas Segera Disiapkan
Kebijakan dan SOP pemenuhan standar, peraturan perundang-undangan layanan
EP 3 10 10 radiologi Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SK danj SOP pembuangan bahan infeksius Segera Disiapkan
EP 5 10 10 Sop manajemen resiko radiodiagnostik, Sop penaganan peralatan khusus Segera Disiapkan
EP 6 0 10 SOP program orientasi, bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut Segera Disiapkan
EP 7 0 10 SOP pendidikan untuk prosedur baru Segera Disiapkan
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 8.3.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK penanggungjawab dan petugas radiodiagnostik Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK tentang persyaratan penanggungjawab Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SK tentang ketentuan petugas yang mengerjakan Segera Disiapkan
EP 4 0 10 SK tentang petugas yang memverifikasi Segera Disiapkan
EP 5 0 10 Pola ketenagaan, pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut Segera Disiapkan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.3.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK tentang waktu pelaporan hasil Segera Disiapkan
EP 2 0 10 SOP ketepatan waktu pelaporan hasil Segera Disiapkan
EP 3 0 10 Dokumentasi ketepatan waktu Segera Disiapkan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 KAK panduan program pemeliharaan peralatan radiologi Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Panduan program, daftar inventaris Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Panduan program, jadwal inspeksi Segera Disiapkan
EP 4 10 10 Panduan kalibrasi dan perawatan Segera Disiapkan
EP 5 0 10 Panduan monitoring, tindak lanjut, bukti monitoring dan bukti tindak lanjut Segera Disiapkan
EP 6 0 10 Dokumentasi hasil perawatan dan kalibrasi Segera Disiapkan
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 8.3.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang film, reagensia dan perbekalan Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Dokumen ketersediaan perbekalan Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan Segera Disiapkan
EP 4 0 10 SOP monitoring ketersediaan Segera Disiapkan
EP 5 0 10 Pemberian label pada semua perbekjalan Segera Disiapkan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.3.7. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang persyaratan penaggungjawab pelayanan radiodiagnostik Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK tentang persyaratan pelaksana Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Bukti pengembangan kebijakan Segera Disiapkan
EP 4 0 10 SOP monitoring administrasi Segera Disiapkan
EP 5 0 10 Panduan mengenai mutu pelayanan Segera Disiapkan
EP 6 0 10 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi Segera Disiapkan
Jumlah 30 60 50.00%
KRITERIA 8.3.8. SKORSKOR Maksimal
EP 1 10 10 Panduan program pengendalian mutu Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Panduan program pengendalian mutu Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Panduan program pengendalian mutu Segera Disiapkan
EP 4 10 10 Panduan program pengendalian mutu Segera Disiapkan
EP 5 10 10 Panduan program pengendalian mutu Segera Disiapkan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kalsifikasi diagnosis √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 Kalsifikasi diagnosis √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 Standar pelayanan rekam medis √ Segera Disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SK dan SOP terhadap akses rekam medis √ Segera Disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK pelayanan rekam medis √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK tentang sistem pengkjodean dan penyimpanan dokumen rekam medis √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SK dan SOP penyimpanan rekam medis √ Segera Disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang isi rekam medis √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isis rekam medis √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SOP kerahasiaan rekam medis √ Segera Disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP pemantauan linkungan fisik puskesmas √ Segera Disiapkan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
EP 2 10 10 bukti pemantauan dan tindak lanjut √ Segera Disiapkan
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR dan Bukti pelatihan penggunaan APAR
EP 3 10 10 √ Segera Disiapkan
EP 4 10 10 SK dan SOP pemantauan dan pemeliharaan sarana √ Segera Disiapkan
EP 5 10 10 Dokumentasi pelaksanaan SOP √ Segera Disiapkan
EP 6 10 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan √ Segera Disiapkan
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.5.2. SKORSKOR Maksimal
SK dan SOP inventaris dan, pengelolaan dan penyimpanan penggunaan bahan berbahaya
EP 1 10 10 √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya √ Segera Disiapkan
SOP pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limbah berbahaya
EP 3 10 10 √ Segera Disiapkan
SOP pemantauan pelaksaan kebijakan dan prosedur pembuangan limbah berbahaya dan
EP 4 10 10 tindak lanjutnya √ Segera Disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.5.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK penanggungjawab √ Segera Disiapkan
Rencana Program keamanan memuat perencanaan, pelaksanaan dan pendidikan dan
EP 3 0 10 pelatihan petugas √ Segera Disiapkan
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan program √ Segera Disiapkan
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SOP sterilisasi √ Segera Disiapkan
EP 3 10 10 SOP pemantauan berkala √ Segera Disiapkan
EP 4 0 10 SOP tentang penanganan bantuan peralatan √ Segera Disiapkan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.6.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas √ Segera Disiapkan
EP 2 10 10 SK penanggungjawab peralatan dan kalibrasi √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SOP kontrol peralatan √ Segera Disiapkan
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil pemantauan √ Segera Disiapkan
EP 5 0 10 SOP penggantian dan perbaiakn alat yang rusak √ Segera Disiapkan
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.7.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Pola ketenagaan dan syarat kompetensi tenaga √ Segera Disiapkan
EP 2 0 10 SOP penilaian kualifikasi tenaga √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SOP kredensial, tim kredensial √ Segera Disiapkan
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
EP 4 0 10 √ Segera Disiapkan
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.7.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP penilaian kinerja petugas √ Segera Disiapkan
EP 2 0 10 Bukti anjalisis, bukti tindak lanjut √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis √ Segera Disiapkan
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 8.7.3. SKORSKOR Maksimal
EP 1 0 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan √ Segera Disiapkan
EP 2 0 10 Bentuk-bentuk dukungan manajemen tentang pendidikan dan pelatihan √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 SOP hasil evaluasi mengikuti pendidikan dan pelatihan √ Segera Disiapkan
EP 4 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan √ Segera Disiapkan
Jumlah 0 40 0.00% Segera Disiapkan

KRITERIA 8.7.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis √ Segera Disiapkan
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
EP 2 0 10 persyaratan √ Segera Disiapkan
EP 3 0 10 Penilaian oleh tim kredensial √ Segera Disiapkan
SOP evaluasi terhadap pemberian tugas dan wewenang petugas pemberi layanan klinis
EP 4 0 10 dan kewenangan klinis √ Segera Disiapkan
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 1210

Total EP 1720
CAPAIAN 70.35%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS LENGKAP ADA TIDAK REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL KAPAN
EP 1 10 10 SK Tentang kewajjiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, Pedoman Keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
EP 2 10 10 Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis √ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Hasil pengumpulan data dan bukti analisis √ Segera disiapkan
EP 4 10 10 Bukti monitoring √ Segera disiapkan
EP 5 10 10 Bukti identifikasi dan dokumentasi KTD, KTC, KPC, KNC √ Segera disiapkan
EP 6 10 10 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC √ Segera disiapkan
EP 7 10 10 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC √ Segera disiapkan
EP 8 10 10 SK tentang penerapan manajemen resiko √ Segera disiapkan
EP 9 10 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko √ Segera disiapkan
EP 10 0 10 KAK, perencanaan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, bukti tindak lanjut program
keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
Jumlah 90 100 90.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis √ Segera disiapkan
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien √ Segera disiapkan
EP 3 0 10 SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya
√ Segera disiapkan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, alokasi dan kepastian sumber
daya
√ Segera disiapkan
EP 2 10 10 KAK, perencanaan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, bukti tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
EP 3 0 10 Rencana peningkatan mutu, bukti monitoring √ Segera disiapkan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Bukti penetapan pelayanan prioritas √ Segera disiapkan
EP 2 10 10 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi tentang pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Dokumentasi pemahaman tenaga klinis tentang pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
EP 4 10 10 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
layanan
√ Segera disiapkan
EP 5 10 10 Rencana perbaikan layanan klinis, bukti keterlibatan menyusun rencana
√ Segera disiapkan
EP 6 0 10 Rencana perbaikan layanan klinis, bukti monitoring √ Segera disiapkan
EP 7 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut √ Segera disiapkan
Jumlah 50 70 71.43% Segera disiapkan

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
√ Segera disiapkan
EP 2 10 10 SOP-SOP pelayanan klinis √ Segera disiapkan
EP 3 10 10 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan √ Segera disiapkan
EP 4 10 10 SOP tentang prosedur penyusunan layan klinis √ Segera disiapkan
EP 5 10 10 Dokumen SOP layanan klinis √ Segera disiapkan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK terntang indikator mutu layanan klinis √ Segera disiapkan
EP 2 10 10 SK tentang sasaran keselamatan pasien √ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Bukti pengukuran mutu layanan klinis √ Segera disiapkan
EP 4 0 10 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring √ Segera disiapkan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Dokumen penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
EP 2 10 10 Adanya target pencapaian mutu klinis √ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis √ Segera disiapkan
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √ Segera disiapkan
EP 2 10 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis √ Segera disiapkan
EP 3 0 10 Bukti analisis penyusunan strategi peningkatan mutu layanan klinis √ Segera disiapkan
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK semua pihak yang terlibat dalam mutu layanan klinis √ Segera disiapkan
EP 2 10 10 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis √ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Uraian tugas dan tangung jawab masing-masing anggota tim √ Segera disiapkan
EP 4 0 10 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis √ Segera disiapkan
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

√ Segera disiapkan
EP 2 10 10 Bukti analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan
√ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan √ Segera disiapkan
EP 4 10 10 Rencana program perbaikan mutu √ Segera disiapkan
EP 5 10 10 Rencana program perbaikan mutu √ Segera disiapkan
EP 6 0 10 SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan
√ Segera disiapkan
EP 7 0 10 SK Petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan √ Segera disiapkan
EP 8 0 10 Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut √ Segera disiapkan
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal √

EP 1 10 10 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
EP 2 10 10 Bukti evaluasi penilaian √ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan √ Segera disiapkan
EP 4 10 10 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatanj mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
√ Segera disiapkan
EP 2 10 10 Dokumen/laporan kegiatan √ Segera disiapkan
EP 3 10 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut √ Segera disiapkan
EP 4 10 10 Dokumen pelaporan hasil pengkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada dinas kesehatan kota
√ Segera disiapkan
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 450

Total EP 580
CAPAIAN 77.59%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0 590 0.00%

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 150 1210 16.67%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00%
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran 150 530 28.30%
(UKMBS)

5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan 690 1010 68.32%

Masyarakat (KMUKM)

6 Sasaran Kinerja (SK) 145 290 50.00%

7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 1175 1510 77.81%
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1210 1720 70.35%
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 450 580 77.59%
(PMKP)

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3970 7760

CAPAIAN Puskesmas 51.16%

Puskesmas Bogor Utara

Kota Bogor