Praktik Mandiri Bidan

Hj, Farida Hajri, AMD. Keb

Sip B No. 503.446/0349/Ip.Bd/436.5.5/VII/2006
Nyamplungan X/43-45 Telp. 031-3539735
Surabaya

No. RM : 609/19
Tanggal pendaftaran pertama : 11 April 2019

A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama ibu : Suyinah Nama suami : Nur Hasan
Umur : 25 th Umur : 32 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Panggung 9 /7
No Telpon : 085931319603

2. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lama 7 tahun

3. Keluhan utama
Kulit gatal-gatal setelah makan ikan laut

4. Riwayat menstruasi
Siklus : Teratur
HPHT : 16/02/2019
HPL : 23/11/2019

5. Riwayat obstetri yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Sua
Ank Py KB
mi UK Pylt Penol Jns Tem Pylt JK BB H/M ASI
ke lt
ke
sponta 18
1 1 aterm - bidan PMB - L 2.600 4.5 th - Pil1
n bln
1 2 HAMIL INI
6. Riwayat kehamilan sekarang
BB sebelum hamil : 52 Kg
Mual/Muntah : Tidak / Kadang-kadang / Terus-menerus
Pusing : Tidak / Kadang-kadang / Terus-menerus
Nyeri Perut : Ada / Tidak
Gerakan Janin : Aktif / Jarang / Tidak ada
Oedema : Tidak ada / Ada (tibia/umum)
Nafsu Makan : Baik / Menurun
Perdarahan : Tidak ada / Ada (sejak………………)
Penyakit yang diderita bumil : Paru/DM/Epilepsi/Hati/Psikosis/Ginjal/Malaria/
Jantung/Hipertensi/Asthma/Diare lama/PMS :

Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi/DM/Paru/Jantung/Psikosis/Gemeli

Kebiasaan Ibu : Merokok/Minuman Keras/Narkotika/Minum Jamu/
Pijat Perut
Status TT :
Perhatian !! adakah faktor : Ada /Tidak, (Jika ada : Transfusi/ pengguna narkoba
risiko HIV/AIDS suntik/multi partner sex/tatto-tindik)

7. Pemeriksaan Fisik
TB : 149 cm IMT : 22.5 (Kg/m2)
LILA : 27 cm
Bentuk Tubuh : Normal / Kelainan d.bklng / Kelainan tungkai / Kelainan bentuk
panggul
Kesadaran : Baik / Ada gangguan
Muka : Pucat / Kuning
Kulit : Ruam kulit / Herpes / Sarcoma / Tatto / Bekas luka sayatan / Bekas
tusukan jarum / Dermatitis
Mata : Normal / Oedema palpebra / Conjunctiva pucat / Icterus
Mulut : Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis
Gigi : Normal / Karies
Pembesaran Kelenjar : Leher / Ketiak / Lipatan paha / Tiroid
Dada : Normal / Bentuk dada abnormal
- Paru/jantung : Nafas : Normal / Sesak
 - Jantung : Tidak ada keluhan / berdebar-debar/ mudah sesak nafas
- Payudara : Normal / Kemerahan
: Benjolan / Puting susu masuk / Kulit jeruk / Keluar Cairan
Tangan Tungkai : Normal / Oedema
- Refleks : Tidak ada / Ada

8. Rencana Persalinan
Golongan darah ibu :
Penolong :
Tempat :
Pendamping :
Calon donor :
Stiker P4K :
Dipasang tanggal :
 HASIL PELAYANAN ANC
SUBJEK OBJEK ANALISA PENATALAKSANAAN
UMUM KEBIDANAN Pemeriksa
Tanggal Lt. Gerak Janin / paraf
Bawa D U Terapi / Rujuk TT
/Jam KELUHAN BB TD R Oedema TFU Janin PENYULUHAN
Bk Nadi Abd J K LAB SKOR TT ke Tgl Px
(kg) (mmHg) R tungkai (cm) Kep/ Aktif Jarang
KIA J mg Kembali
Su/Li
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

INSPEKULO : Normal / duh tubuh / tumor / condyloma / ……………………………. (bila ada indikasi)