Form (F)

Isian Data Karyawan

Form No. HRS-FRM-HGS-025 Revisi 0 Tanggal Berlaku 02/01/2019

Foto

I IDENTITAS PRIBADI
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat & Tanggal Lahir :
5 Alamat Saat Ini :
6 Alamat Permanen :
7 Telepon Rumah : HP :
8 Agama :
9 Kewarganegaraan : Suku :
Nomor KTP :
10
Tempat & Masa Berlaku :
Nomor SIM A :
11
Tempat & Masa Berlaku :
Nomor SIM C :
12
Tempat & Masa Berlaku :
13 Nomor NPWP :
14 Nomor BPJS Ketenagakerjaan :
15 Nomor BPJS Kesehatan :
Nomor Passport :
16
Tempat & Masa Berlaku : Berat Badan :
17 Tinggi Badan : Rhesus :
18 Golongan Darah :
19 Ukuran Baju : Ukuran Celana : Ukuran Sepatu :
20 Hobby :
21 Alamat Email :

II STATUS KELUARGA
1 Saya Anak Ke ……. dari ……. Saudara (susunan keluarga kandung, termasuk diri sendiri)

Hubungan Nama L/P TTL Pendidikan Pekerjaan

Ayah L
Ibu P
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
(*) Sudah meninggal dunia

Halaman 1 dari 3
 Form (F)
Isian Data Karyawan
Form No. HRS-FRM-HGS-025 Revisi 0 Tanggal Berlaku 02/01/2019

2 Bila Telah Menikah, Lengkapi Data Berikut

Hubungan Nama L/P TTL Pendidikan Pekerjaan
Pasangan
Anak Ke-1
Anak Ke-2
Anak Ke-3
Anak Ke-4
Anak Ke-5

Ayah Mertua
Ibu Mertua
(*) Sudah meninggal dunia

III RIWAYAT PENDIDIKAN

1 Pendidikan Formal
Tingkatan Nama Sekolah Jurusan Kota Periode
SD
SMP
SMA
DIPLOMA
S1
S2

2 Pendidikan Non-Formal/Pelatihan/Training
Nama Pelatihan Penyelenggara Tempat Sertifikat Periode

3 Kegiatan Organisasi
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Periode

4 Penguasaan Bahasa Nasional dan Asing

Lisan Tulisan
Nama Organisasi
Lemah Cukup Baik Lemah Cukup Baik

Halaman 2 dari 3
 Form (F)
Isian Data Karyawan
Form No. HRS-FRM-HGS-025 Revisi 0 Tanggal Berlaku 02/01/2019

IV RIWAYAT PEKERJAAN
1 Riwayat Pekerjaan (Dimulai Dari Pekerjaan Terakhir)
Gaji Alasan
Periode Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan Terakhir
Terakhir Berhenti

2 Posisi Yang Dilamarkan :

3 Gaji Yang Diharapkan : Tunjangan :

V LAIN-LAIN
1 Anda Pernah Sakit Keras ? : Ya Tidak
Jika Ya, Jenis Penyakit Apa :
Kapan :
2 Apakah Anda Pernah Mengikuti Psikotest/ Evaluasi Psikologi Ya Tidak
Jika Ya, Kapan (Tahun) :

Lembaga Penyelenggara :

Tujuan Psikotes :

3 Referensi dan Rekomendasi Tentang Anda Dapat Diperoleh Dari:

Nama Lengkap Alamat & Nomor Telepon Pekerjaan Status Hubungan

4 Pihak Yang Bisa Dihubungi Dalam Kondisi Darurat

Nama Lengkap :
Hubungan :
Alamat :
Nomor Telepon :

Demikian formulir data isian calon karyawan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
terbukti isian ini tidak benar, saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan perusahaan yang berlaku.

Hormat Saya,

Nama:

Halaman 3 dari 3