PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD PUSKESMAS PONCOWATI

Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
Email : mypkmponcowati@gmail.com HP. 082289355256

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / /IV/2022

Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2017
tentang Penanggulangan Cacingan

3. RKA SKPD Program Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) DAK non fisik
tahun 2022 UPTD Puskesmas Poncowati.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Nika rensi, S.Kep

Pangkat/Gol : Panata Muda Tk I/III b
NIP : 19851120 200902 2 005
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Untuk : 1. Melaksanakan Kegiatan pembagian obat cacing di sekolah TK Terbanggi

Besar kab. Lampung Tengah pada tanggal 25 April 2022
Melaporkan hasilnya kepada Kepala UPTD Puskesmas Poncowati

2. Kabupaten Lampung Tengah.

Biaya Kontribusi peserta dan perjalanan dinas dibebankan pada Dana

3. Bantuan Operasional kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Poncowati tahun

anggaran 2022

Ditetapkan di : Poncowati
Pada tanggal : 25 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONCOWATI

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

dr. ARIBOWO SUHARTO

Pembina Tingkat I (IV/B)
NIP. 19760516 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
Email : mypkmponcowati@gmail.com HP. 082289355256

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / /VIII/2022

Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2017
tentang Penanggulangan Cacingan

3. RKA SKPD Program Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) DAK non fisik
tahun 2022 UPTD Puskesmas Poncowati.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Ari Siskawati, Amd.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IIIb
NIP : 198901032011012009
Jabatan : Plks. Kebidanan

Untuk : 1. Melaksanakan Kegiatan pembagian obat cacing di sekolah, SdN 04,05 dan
SDN 06 Terbanggi Besar kab. Lampung Tengah pada tanggal 26,29 dan 30
Agustus 2022
2. Melaporkan hasilnya kepada Kepala UPTD Puskesmas Poncowati
Kabupaten Lampung Tengah.
3. Biaya Kontribusi peserta dan perjalanan dinas dibebankan pada Dana
Bantuan Operasional kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Poncowati tahun
anggaran 2022

Ditetapkan di : Poncowati
Pada tanggal : 22,23 dan 24 Aguts 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONCOWATI

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

dr. ARIBOWO SUHARTO

Pembina Tingkat I (IV/B)
NIP. 19760516 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
Email : mypkmponcowati@gmail.com HP. 082289355256

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / /VI/2022

Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2014 tentang

penyuluhan kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Penyuluhan kesehatan

3. RKA SKPD Program Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) DAK non fisik
tahun 2022 UPTD Puskesmas Poncowati.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Nika rensi, S.Kep

Pangkat/Gol : Panata Muda Tk I/III b
NIP : 19851120 200902 2 005
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Untuk : 1. Melaksanakan Kegiatan penyuluhan Penyakit TBC di rumah keluarga Tn. L di

Kp. Terbanggi Besar kabupaten Lampung Tengah pada tanggal 14 Juni
2022

2. Melaporkan hasilnya kepada Kepala UPTD Puskesmas Poncowati

Kabupaten Lampung Tengah.

3. Biaya Kontribusi peserta dan perjalanan dinas dibebankan pada Dana

Bantuan Operasional kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Poncowati tahun
anggaran 2022

Ditetapkan di : Poncowati
Pada tanggal : 14 Juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONCOWATI

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

dr. ARIBOWO SUHARTO

Pembina Tingkat I (IV/B)
NIP. 19760516 200804 1 001
 DAFTAR HADIR

NO NAMA PARAF
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
Email : mypkmponcowati@gmail.com HP. 082289355256

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / / /2021

Dasar : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2017
tentang Penanggulangan Cacingan

3. RKA SKPD Program Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) DAK non fisik
tahun 2022 UPTD Puskesmas Poncowati.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Hendika Relawaty,S.Kep.,M.Kes

Pangkat/Gol : Panata Tk I/III d
NIP : 19830827 200902 2 003
Jabatan : Perawat Ahli Muda

Untuk : 1. Melaksanakan Kegiatan Langkah-langkah Cuci tangan di sekolah SD 1

yukum jaya kab. Lampung Tengah pada tanggal 2 Desember 2021
Melaporkan hasilnya kepada Kepala UPTD Puskesmas Poncowati

2. Kabupaten Lampung Tengah.

Biaya Kontribusi peserta dan perjalanan dinas dibebankan pada Dana

3. Bantuan Operasional kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Poncowati tahun

anggaran 2021

Ditetapkan di : Poncowati
Pada tanggal : 27 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONCOWATI

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

dr. ARIBOWO SUHARTO

Pembina Tingkat I (IV/B)
NIP. 19760516 200804 1 001
 ATURAN PERALIHAN

Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut, dalam pasal 6 dapat
dilakukan kedua belah pihak. Apabila ada perubahan kebijaksanaan pemerintah menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP

Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur, kemudian atas persetujuan kedua belah
Pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK KE I dan PIHAK KE II.

Poncowati, 17 Juni 2023

PIHAK KE II PIHAK KE I
Ka. SD AISYIYAH PONCOWATI KEPALA UPTD PUSKESMAS PONCOWATI

RACHMAWATI, S.Pd CIPTO MARYONO, SKM

NIP. 197707102006041009