Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Agus Anton Sujarwo
2. NIP : 19810820 200604 1 014
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Perawat Mahir
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat, tanggal lahir :Kotabaru, 20 Agustus 1981
7. Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : Puskesmas Darul Azhar
c. Alamat instansi kerja : Jl Batu Benawa Desa Bersujud Kec Simpang Empat
d. Kabupaten /Kota : Tanah Bumbu / Batulicin
e. Provinsi : Kalimantan Selatan
f. Nomor telp instansi kerja :-

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar
– benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Batulicin, 06 Agustus 2020

Peserta Uji Kompetensi

(Agus Anton Sujarwo,AMK)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Darul Azhar

dr.Mardalena
NIP.19791127 200904 2 005

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Darul Azhar Kepala Dinas Kesehatan Tanah Bumbu

dr. Mardalena H. Setia Budi, SKM.

NIP 19791127 200904 2 005 NIP.19640708 198703 1 021