BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : dr. RAHAYU ZULAIKAH, M.K.M
2. NIP : 19820101 200604 2 016
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter Ahli Muda
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Dokter Muda
5. Pangkat / Golongan : Pembina / IV A
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 01 – 01 - 1982
8. Pendidikan Terakhir : S- 2 Kesehatan Masyarakat
9. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sine
c. Alamat Instansi : Jln. Pager Wojo KM. 02 Sine - Ngawi
d. Kabupaten : Ngawi
e. Propinsi : Jawa Timur
f. No. Telepon Instansi Peserta : 0351 - 611023
g. No. Telepon Peserta : 081252577982

Ngawi, 08 Juni 2022

Peserta Uji Kompetensi

dr. RAHAYU ZULAIKAH, M.K.M

NIP. 19820101 200604 2 016
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta : dr. RAHAYU ZULAIKAH, M.K.M
NIP : 19820101 200604 2 016
Jenis Jabatan Fungsional : Dokter Ahli Muda
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Dokter Muda
Pangkat / Golongan : Pembina / IV A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 01 – 01 - 1982
Pendidikan Terakhir : S- 2 Kesehatan Masyarakat
Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sine
c. Alamat Instansi : Jln. Pager Wojo KM. 02 Sine - Ngawi
d. Kabupaten : Ngawi
e. Propinsi : Jawa Timur
f. No. Telepon Instansi Peserta : 0351 - 611023
g. No. Telepon Peserta : 081252577982

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan buki fisik di dalam portopolio
terlampir ini benar benar hasil karya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Ngawi, 08 Juni 2022

Menghetahui Yang bersangkutan

Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes dr. RAHAYU ZULAIKAH, M.K.M

NIP. 197111242002121006 NIP. 19820101 200604 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGRAMBE
Alamat : Jln. Diponegoro No. 18C Telp.( 0351 ) 730118 Ngrambe
E-mail puskesmasngrambe@gmail.com

SURAT IJIN MENGIKUTI UJI KOMPETENSI

NOMOR : 800/ /404.302.4.14/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. YENY RUSMAWATI

NIP : 19800426 200901 2 004

Pangkat / Golongan : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ngrambe

Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngrambe

Dengan ini memberikan ijin kepada:

Nama : Dr. FUAT ROY HANGGORO

NIP : 19860823 201903 1 006

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb

Jabatan : Dokter Pertama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngrambe

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Naik/ Alih Kategori Jabatan Fungsional

Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi Provinsi Jawa Timur pada hari
Senin- Kamis, 6-9 Juni 2022.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Ngrambe

dr YENY RUSMAWATI
NIP. 19800426 200901 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGRAMBE
Alamat : Jln. Diponegoro No. 18C Telp.( 0351 ) 730118 Ngrambe
E-mail puskesmasngrambe@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr YENY RUSMAWATI

NIP : 19800426 200901 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ngrambe
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngrambe
Dengan ini menyatakan bahwa semua data dan dokumen atas nama :
Nama : dr. FUAT ROY HANGGORO
NIP : 19860823 201903 1 006
Jabatan : Dokter Pertama
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I / IIIb
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngrambe
Adalah benar dan sesuai dengan aslinya, dokumen itu diantaranya adalah :
1. SK Jabatan Fungsional terakhir
2. SK kenaikan Pangkat terakhir
3. SKP satu tahun terakhir
4. STR
5. SIP
6. Ijazah Terakhir
7. Sertifikat Seminar
8. STTPL
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari dan ternyata ini tidak benar maka saya
siap menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Ngawi, 18 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Ngrambe

dr YENY RUSMAWATI
NIP. 19800426 200901 2 004
 Verifikasi Dokumen Porto folio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji : Dinas Kesehatan Kab Ngawi

Jenis Jabatan Fungsional : Dokter Ahli Pertama

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Dokter Pertama

Nama Lengkap Peserta : dr. FUAT ROY HANGGORO

Tidak
NO Jenis Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Surat izin dari atasan langsung

2 SK Jabatan Fungsional terakhir ( asli + fotocopy )

3 SK Kenaikan Pangkat terakhir ( asli + fofocopy )

4 SKP satu tahun terakhir ( asli + fotocopy )

5 STR ( asli + fotocopy )

6 SIK / SIKP ( asli + fotocopy )

7 Ijazah terakhir ( asli + Fotocopy )

8 Laporan Kegiatan harian ( DUPAK ) 6 Bulan terakhir

9 Log book / Buku kegiatan harian

10 STTPL Pelatihan 3 th terakhir > = 30 jam bila ada

11 Biodata peserta

12 Materai Rp.6.000
Pas fototerbaru 4x6 ( 2 lembar ) berwarna backgroun
13
merah
14 Surat Pernyataan Keaslian berkas

Ngawi, Juni 2022

Penguji, Ketua Tim Penguji,