SYARAT UKOM

CEKLIST UKOM

1 Surat izin dari atasan langsung

2 SK Jabatan Fungsional terakhir ( asli dibawa saat ukom + fotocopy )
3 SK Kenaikan Pangkat terakhir (asli dibawa saat ukom + fofocopy )
4 SKP satu tahun terakhir (asli dibawa saat ukom + fotocopy )
5 STR (asli dibawa saat ukom + fotocopy ) sesuai jafungnya
6 SIK / SIKP (asli dibawa saat ukom + fotocopy ) sesuai jafungnya
7 Ijazah terakhir (asli dibawa saat ukom, linier + Fotocopy )
8 Laporan Kegiatan harian ( DUPAK ) waktunya sesuai jafung masing-masing
9 Log book
10 Surat Pernyataan Keaslian berkas dengan Materai Rp.10.000
11 STTPL pelatihan 3 th. Terakhir > = 30 Jam
12 Biodata peserta
13 Surat Penghargaan 3 th terakhir
14 Pas foto terbaru 4x6 ( 2 lembar ) berwarna Merah
 Kop instansi

SURAT IJIN MENGIKUTI UJI KOMPETENSI

Nomor: 800/………/404……/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Dengan ini memberikan ijin kepada:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Naik / Alih Kategori Jabatan Fungsional Kesehatan di Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi pada hari 6 - 9 Juni 2022
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Unit Kerja

Nama

NIP
BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN TAHUN 2022

Nama : Tri Sandyani, S.ST

NIP :197303011993022002

Jenis Jabatan Fungsional : Administrator Kesehatan

Jenjang Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk I (III/d)

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 1 Maret 1973

Pendidikan Terakhir : D-IV Kebidanan

Instansi:

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi

Unit Kerja : Bidang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan
Kefarmasian
Alamat Instansi : Jl. S. Parman No. 25 A
Kabupaten : Ngawi
Provinsi : Jawa Timur
No Telp : (0351) 746827
No Telp Peserta : 081335721627

Ngawi, 13 Mei 2022

Peserta Uji Kompetensi

Tri Sandyani, S.ST

NIP. 197303011993022002
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Tri Sandyani, S.ST

NIP : 197303011993022002
Jenis Jabatan Fungsional : Administrator Kesehatan
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Administrator Kesehatan Muda
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk I (III/d)
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 1 Maret 1973
Pendidikan Terakhir : D-IV Kebidanan
Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Bekerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
b. Unit Kerja : Bidang Sumber Daya Manusia Kesehatan
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. S. Parman No. 25A
d. Kabupaten : Ngawi
e. Provinsi : Jawa Timur
f. No. Telp : ( 0351) 746827

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam
portofolio terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari
ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ngawi, 13 Mei 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi meterai 10000

dr. YUDONO, M.M., Kes TRI SANDYANI, S.ST

Pembina Utama Muda NIP. 197303011993022002
NIP. 196508281999101001