PEMERINTAH JAKARTA TIMUR

KECAMATAN PASAR REBO

KELURAHAN CIJANTUNG
Jl. Raya gongseng no 88 rt 1 rw 10, Kode Pos.13770

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 791/ KD-TP/SPRE/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAUFIK HIDAYAT. SH

Jabatan : Plt.Kepala Kelurahan Cijantung
Alamat : Jl. Raya gongseng no 88 rt 1 rw 10 Cijantung

Dengan ini memberikan keterangan Kepada Saudara (I) :

1. N a m a : HALIMAH ( Istri )
2. Umur : 50 Tahun
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

1. N a m a : DYAH ANGGRAINI ( anak)

2. Umur : 25 Tahun
3. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Adalah benar Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah “ ABDUL KARIM. SE,Msi “ Yang
meninggal dunia pada Hari Rabu tanggal 26 Juni 2023 karena sakit dan beralamat
terakhir di Kamp. Asem rt 7 rw 9 kelurahan Cijantung kecamatan Pasar rebo Jakarta
Timur

Dengan ini menyatakan bahwa kami yang namanya terdapat diatas ahli waris uang
tunai masing-masing sebesar Rp 20.000.000 ( Dua puluh juta rupiah) dan sebidang
tanah dengan ukuran panjang 40 M dengan Lebar 9 M Luas ± 360 M2 yang terletak di Jl.
Ladang Dalam RT/RW 3/5 Kelurahan Cijantung kecamatan Pasar rebo Jakarta Timur

Apabila dikemudian hari ternyata ada gugatan atau tuntutan terhadap isi surat
peryataan Ahli Waris ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan
pemerintah ataupun pihak lainnya dibebaskan dari segala tuntutan dan gugatan
tersebut.

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya .

Jakarta timur, 15 Juli 2023

Plt. Kepala Kelurahan Cijantung

TAUFIK HIDAYAT. SH