UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN PENDIDIKAN
FISIKA HIMAFI UNTIRTA

Serang, 16 Agustus 2023

Nomor : 56.06/UN.43.02.13/TORSI/VIII/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan

Yth.
Bapak/Ibu/Orang Tua/Wali
di Tempat

Assalamu’alaikum w.w.

Teriring salam dan doa kami panjatkan kepada Allah SWT. Semoga kita
selalu berada dalam lindungan-Nya dan sukses dalam aktivitas keseharian.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Togetherness Of Physics
Education (TORSI) 2023 yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

hari/tanggal : Sabtu, 26 Agustus 2023;

waktu : 07.30 WIB s.d Selesai;
tempat : Ruang CC2-13, CC2-14, CB3-15, dan Lobi Gedung CC
Kampus C FKIP Untirta.

Maka dengan surat ini kami bermaksud mengajukan permohonan izin

Kegiatan kepada Bapak/Ibu Orang tua/Wali untuk mengadakan kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum w.w.

Hormat kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Muhammad Zulkarnaen Ilham Cinde Puspita Syawalsari

NIM. 2280220035 NIM. 2280220056
Mengetahui,
Ketua Himafi

Subhan Hidayatullah
NIM. 2280210032

Jl. Raya Ciwaru No. 25, Serang, Banten Cp: Subhan (081384836997) / Firman (085780261190)

@himafiuntirta himafi@untirta.ac.id
 UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN PENDIDIKAN
FISIKA HIMAFI UNTIRTA

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ato Adiarto

Alamat : Kp. Baru Desa Kananga RT/RW 001/002 Kec. Menes

No. Telp/HP : 082316559536

Selaku orang tua/wali dari

Nama :

NIM : 2280230024

Fakultas : FKIP (Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Jurusan : Pendidikan Fisika

Riwayat Penyakit : Tidak Ada

Mengizinkan/Tidak Mengizinkan (*Coret yang tidak perlu) Putra/Putri kami untuk

mengikuti kegiatan Togetherness of Physics Education (TORSI) 2023 yang dilaksanakan oleh
Himafi Untirta.

Demikian surat perizinan ini ditandatangani dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.......... , .................2023

Orang Tua/Wali

(........................................)

Jl. Raya Ciwaru No. 25, Serang, Banten Cp: Subhan (081384836997) / Firman (085780261190)

@himafiuntirta himafi@untirta.ac.id