Hal : Permohonan Perpanjangan Kepada

Surat Ijin Praktik (SIP) dokter Umum Yth. Kepala Dinas Perijinan dan
Penanaman Modal Satu Pintu
Kab. Manggarai Barat
di -
Tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Florida Maryanti Pantas
Alamat : Jl. Kelapa Gading, Desa Batu Cermin, RT 002/ RW 001
Kecamatan Komodo – Kab. Manggarai Barat
Tempat Tanggal Lahir : Ruteng, 22 Maret 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2012
Nomor STR : 33.2.1.100.2.18.137760

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke I dengan alamat di UPTD Puskesmas Benteng Jl. Pongkor, Desa Golopongkor,
Kecamatan Komodo.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Tanda Registrasi (STR)

2. SIP Lama
3. Rekomendasi IDI Cabang Manggarai Barat
4. Fotocopy Ijazah 1 (satu) lembar
5. Surat Keterangan Kesehatan
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 Lembar
7. Pas foto ukuran 4x6 2 (dua) lembar
8. Fotocopy NPWP 1 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Labuan Bajo, 5 November 2018

Pemohon,

dr. Florida Maryanti Pantas

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT
UPTD PUSKESMAS LABUAN BAJO
KECAMATAN KOMODO
Jln. Bidadari No. 1. Labuan Bajo, Flores NTT. Telp (0385)41114

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. Pusk L.Bajo.441.11/ /XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Labuan Bajo Kecamatan

Komodo menerangkan bahwa :

Nama : Florida Maryanti Pantas

Tempat Tanggal Lahir : Ruteng, 22 Maret 1987

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kelapa Gading, Desa Batu Cermin,

Kecamatan Komodo, Kab. Manggarai Barat.

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 5 November 2018, bersangkutan yang

namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT. Adapun Surat Keterangan Kesehatan ini

dibuat “ Untuk Kelengkapan Berkas Perpanjangan Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter.”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, 5 November 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Margaretha Juet

Nip. 19691120 200904 2 001