Ruko Abadi Jawa Sektor A-5, Blok 11B, No. 33, kel.

Citarum,
kec. Karanganyar, kab. Tangerang Raya
T: 0811111xxx E: contohemail@gmail.com
SIA: 123.45/678-SIA/ZX/2022

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
Tahun :

Informasi pasien Informasi Obat

KTD/ ESO
Pemberian

Nama/ Obat yang Riwayat Nama

No Jenis Nama Bentuk Nomor KTD/ESO
Inisial Umur digunakan Dosis/ Tanggal Tanggal Tanggal tanggal Pelapor
kelamin obat sediaan Bets Cara Deskripsi kesudahan yang
Pasien bersamaan waktu mula akhir mula akhir
pernah
dialami