YUMERKRIS

(Yayasan Untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit Rumah Sakit Kristen di Sumba)

RUMAH SAKIT KRISTEN LENDE MORIPA
JL. El Tari No. 2, Tlp / Fax (0387) 21085, email:lendemoripa@gmail.com
Waikabubak - Sumba Barat NTT

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/kota:
Provinsi :
Triwulan/ Tahun :
No Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO Nama Pelapor
Nama/Inisial Jenis Umur Nama Bentuk No Obat yang Pemberian
Pasien Kelamin Obat Sediaan Bets digunakan
bersamaan
Cara Dosis / Tanggal Tanggal Deskri Tanggal Tanggal Kesudahan Riwayat
waktu Mula Akhir psi Mula Akhir KTD/ESO
yang pernah
dialami

Waikabubak, 2017
Apoteker

( )