Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014


Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN


Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosis
Alamat BB/ TB pasien
No. Telpon Usia
Resep

Riwayat Alergi Tidak Ya, Terhadap

Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain


Ada Penyakit lain :
Riwayat Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil


Trimester Menyusui Anak Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan Saran

Konselor Pasien

(..................................) (.........................................)

Anda mungkin juga menyukai