APOTEK MITRA MEDIS 2

Alamat : Dsn. Banjarsari Rt 001/ Rw 001 Ds. Banjarsari, Kec. Banjarsari, Kab. Ciamis
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Triwulan/ Tahunan :

Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO

Pemberian Riwayat
KTD
Obat yang
atau Nama
No Nama Nama Bentuk digunakan Tanggal Tangga
JK Umur Dosis/ Tunggal Tunggal Deskripsi Kesudahan ESO Pelapor
Pasien Obat Sediaan bersamaa Cara Mula l Akhir
Waktu Mula Akhir yang
n
pernah
dialami

Banjarsari, ……………………..

…………………………………