Form Kipi PKM Kab Prov

PUSKESMAS/LAYANAN IMUNISASI SWASTA : Bulang
KABUPATEN/KOTA : Batam
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Januari/ 2022
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI
NO JENIS KELAMIN
NAMA ANAK / WUS UMUR NAMA ORTU
L P
TOTAL
Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Bulang
Jupiter, SKM
NIP. 19740702 199703 1 007
PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIA
PEMBERI TEMPAT
JENIS VAKSIN NO.BATCH / IMUNISASI WAKTU IMUNISASI PELAYANAN DEMAM
ALAMAT EXP DATE ( dr/ bdn / TGL & JAM IMUNISASI
prwt ) Mulai gejala
NIHIL
PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS
GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )

DEMAM Bengkak dilokasi suntikan Merah dilokasi suntikan Muntah
Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh
Batam, 31 Januari 2022

Pengelola Vaksin dan Logistik Imunisasi
Puskesmas Bulang
SRI HARTATI
NIP. 19840928 201705 2 001
Kondisi Akhir
Lain-lain (sebutkan )
PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS
PUSKESMAS/LAYANAN IMUNISASI
Bulang
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Februari / 2022
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI PEMBERI GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )
TEMPAT
NO JENIS JENIS VAKSIN NO.BATCH / IMUNISASI WAKTU IMUNISASI PELAYANAN DEMAM Bengkak dilokasi suntikan Merah dilokasi suntikan Muntah Kondisi Akhir
NAMA ANAK / KELAMIN UMUR NAMA ORTU ALAMAT EXP DATE ( dr/ bdn / TGL & JAM Lain-lain
WUS IMUNISASI (sebutkan )
L P prwt ) Mulai gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh
N I H I L
TOTAL
Mengetahui, Batam, 4 Maret 2022

Ka. UPT Puskesmas Bulang Pengelola Vaksin dan Logistik Imunisasi
Puskesmas Bulang
Jupiter, SKM Nurhidayah, A.Mkeb

NIP. 19740702 199703 1 007 NRPTT.897.2.005
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Maret / 2021
TEMPAT
NO JENIS KELAMIN JENIS VAKSIN NO.BATCH / IMUNISASI WAKTU IMUNISASI PELAYANAN DEMAM Bengkak dilokasi suntikan Merah dilokasi suntikan Muntah Kondisi Akhir
NAMA ANAK / WUS UMUR NAMA ORTU ALAMAT EXP DATE ( dr/ bdn / TGL & JAM IMUNISASI Lain-lain (sebutkan )
dpt-hb-hib1+ 5-03- 6-03-

1 M. Riandi L 3 bulan Hajeri / Seru Bulang Lintang bidan 5-03-2021/10.00 posyandu baik
polio2 2021/17.00 2021/17.00
TOTAL
Mengetahui, Batam, 02 April 2021

Puskesmas Bulang
dr. Harri Fajri Zisoni

NIP. 19771114 200604 1 005 Sri Hartati
NIP. 19840928 201705 2 001
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : April 2021
TEMPAT
dpt-hb-hib
0129N265 / 6-04-
1 M. Maulana L 19 bulan Yolanda / Natalia bulang lintang Boster / MR bidan 5-04-2021/10.00 posyandu 5-04-2021/17.00 baik
05.22 2021/17.00
Boster
TOTAL
ff
Mengetahui, Batam, 4 Mei 2021

Puskesmas Bulang
dr. Harri Fajri Zisoni SRI HARTATI

NIP. 19771114 200604 1 005 NIP. 19840928 201705 2 001
PUSKESMAS/LAYANAN IMUNISASI SWASTA :Bulang
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Mei / 2021
NO JENIS KELAMIN
L P
1 Alhabib L 4 bulan Ratna/Ulil
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 19771114 200604 1 005
PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN IK
PEMBERI
WAKTU TEMPAT
NO.BATCH / IMUNISASI
JENIS VAKSIN IMUNISASI TGL & PELAYANAN DEMAM
ALAMAT EXP DATE ( dr/ bdn /
JAM IMUNISASI Mulai gejala
prwt )
dpt-hb-hib3+ 0129N265 / 6-05-
bulang lintang bidan 5-05-2021/10.00 posyandu
polio4 05.22 2021/17.00

7-05-
2021/17.00
Batam, 31 Mei 2021

Puskesmas Bulang
SRI HARTATI
NIP. 19840928 201705 2 001
Kondisi Akhir
baik
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Juni / 2021
NO JENIS KELAMIN
L P
1 Selpia Alfatonah P 18 bulan Iskandar / Evi
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 19771114 200604 1 005
PEMBERI TEMPAT
prwt ) Mulai gejala
Dpt-hb-hib 5041519 / 11- 17-06-

Cengkui bidan 17-06-2021/10.00 posyandu
boster 21 2021/17.00

18-06-
2021/17.00
Batam, 30 Juni 2021

Puskesmas Bulang
SRI HARTATI
NIP. 19840928 201705 2 001
Kondisi Akhir
baik
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Juli / 2021
NO JENIS KELAMIN
L P
1 Iqram L 2 bln Hamdani
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 19771114 200604 1 005
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PEMBERI
JENIS VAKSIN NO.BATCH / EXP DATE IMUNISASI WAKTU IMUNISASI
ALAMAT ( dr/ bdn / TGL & JAM
prwt )
Bulang Kebam DPT-HB-HIB1 Polio2 5042119/ 10-21 Bidan 17-07-21

ATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) NON SERIUS

TEMPAT
PELAYANAN DEMAM Bengkak dilokasi suntikan Merah dilokasi suntikan
IMUNISASI
Mulai gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh
Posyandu 17-07-21 18-07-21
Batam, 31 Juli 2021

Puskesmas Bulang
SRI HARTATI
NIP. 19840928 201705 2 001
Tanggal & Jam )
Muntah Kondisi Akhir
Mulai gejala Sembuh
Baik
31 Juli 2021
n dan Logistik Imunisasi
smas Bulang
HARTATI
8 201705 2 001
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Agustus / 2021
NO JENIS KELAMIN
L P
1 M. Arya Satia L 4 bln Arifana
2 Hiyanurul P 4 bln Frengki
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 19771114 200604 1 005
PEMBERI TEMPAT
prwt ) Mulai gejala
5041519
dpt-hb-hib3+ (11-2021) 16-08- 17-08-
Bulang Kebam Bidan Poyandu
polio4 2050820 2021/10.00 2021/16.00
(12-2022)
5041519
dpt-hb-hib3+ (11-2021) 16-08- 17-08-
Bulang Kebam Bidan Poyandu
polio4 2050820 2021/10.01 2021/16.10
(12-2022)

19-08-
2021/16.00
18-08-
2021/15.10
Batam, 31 Agustus 2021

Puskesmas Bulang
SRI HARTATI
NIP. 19840928 201705 2 001
Kondisi Akhir
Baik
Baik
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Sept 2021
TEMPAT
( 5042119.
Bakas dpt-hb-hib3+ 12/21 ) dan 14-09- 14-09- 15-09-
1 Iqram L 4 bulan Bulang Kebam Bidan posyandu baik
Hamdani polio4 ( 2050820. 2021/10.00 2021/16.20 2021/17.00
12/22 )
( 5042119.
dpt-hb-hib1+ 12/21 ) dan 14-09- 14-09- 15-09-
2 M. Nabil L 2 bulan Erwin Bulang Kebam Bidan posyandu baik
polio2 ( 2050820. 2021/10.00 2021/17.00 2021/17.10
12/22 )
TOTAL
Mengetahui, Batam, 30 September 2021

Puskesmas Bulang

NIP. 19771114 200604 1 005 NIP. 19840928 201705 2 001
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Oktober / 2021
TEMPAT
NIHIL
TOTAL
Mengetahui, Batam, 3 November 2020

Puskesmas Bulang

NIP. 19771114 200604 1 005 NIP. 19840928 201705 2 001
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Nov-21
NO JENIS KELAMIN
L P
TOTAL
Mengetahui,

NIP. 19771114 200604 1 005
PEMBERI TEMPAT
prwt ) Mulai gejala
NIHIL

Batam, 30 November 2021

Puskesmas Bulang
SRI HARTATI
NIP. 19840928 201705 2 001
Kondisi Akhir
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Desember / 2021
NO.BATCH / TEMPAT
IMUNISASI WAKTU IMUNISASI PELAYANAN
NO JENIS KELAMIN JENIS VAKSIN DEMAM Bengkak dilokasi suntikan Merah dilokasi suntikan Muntah Kondisi Akhir
NIHIL
TOTAL
Mengetahui, Batam, 31 Desember 2021

Puskesmas Bulang
Jupiter, SKM SRI HARTATI

NIP. 19740702 199703 1 007 NIP. 19840928 201705 2 001
PUSKESMAS/LAYANAN IMUNISASI
Bulang
PROVINSI : Kepri
BULAN/TAHUN : Dec-22
IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI PEMBERI WAKTU TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )
NO NAMA JENIS KELAMIN JENIS NO.BATCH IMUNISASI PELAYANA Bengkak dilokasi Merah dilokasi Kondisi
ANAK / UMUR
NAMA
ALAMAT VAKSIN / EXP DATE ( dr/ bdn / IMUNISASI N DEMAM suntikan suntikan Muntah
Lain-lain (sebutkan ) Akhir
L P ORTU prwt ) TGL & JAM IMUNISASI Mulai gejalaSembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh Mulai gejala Sembuh
WUS
N I H I L
TOTAL
Mengetahui, Batam, 30 November 2022

Puskesmas Bulang
drg. Nicko Krishna Pramudya Nurhidayah, A.Mkeb

NIP. 19791021 201001 1 006 NRPTT.897.2.005

Form Kipi PKM Kab Prov

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kipi PKM Kab Prov

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS/LAYANAN IMUNISASI SWASTA : Bulang

GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )

Batam, 31 Januari 2022

Mengetahui, Batam, 4 Maret 2022

Jupiter, SKM Nurhidayah, A.Mkeb

dpt-hb-hib1+ 5-03- 6-03-

Mengetahui, Batam, 02 April 2021

dr. Harri Fajri Zisoni

Mengetahui, Batam, 4 Mei 2021

dr. Harri Fajri Zisoni SRI HARTATI

1 Alhabib L 4 bulan Ratna/Ulil

dr. Harri Fajri Zisoni

GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )

Batam, 31 Mei 2021

1 Selpia Alfatonah P 18 bulan Iskandar / Evi

dr. Harri Fajri Zisoni

Dpt-hb-hib 5041519 / 11- 17-06-

GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )

Batam, 30 Juni 2021

1 Iqram L 2 bln Hamdani

dr. Harri Fajri Zisoni

Bulang Kebam DPT-HB-HIB1 Polio2 5042119/ 10-21 Bidan 17-07-21

GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )

Posyandu 17-07-21 18-07-21

Batam, 31 Juli 2021

1 M. Arya Satia L 4 bln Arifana

2 Hiyanurul P 4 bln Frengki

dr. Harri Fajri Zisoni

GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )

Batam, 31 Agustus 2021

Mengetahui, Batam, 30 September 2021

dr. Harri Fajri Zisoni SRI HARTATI

Mengetahui, Batam, 3 November 2020

dr. Harri Fajri Zisoni SRI HARTATI

dr. Harri Fajri Zisoni

GEJALA YANG DIALAMI BAYI / ANAK ( Tanggal & Jam )

Batam, 30 November 2021

Mengetahui, Batam, 31 Desember 2021

Jupiter, SKM SRI HARTATI

Mengetahui, Batam, 30 November 2022

drg. Nicko Krishna Pramudya Nurhidayah, A.Mkeb

Anda mungkin juga menyukai