LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *) : UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
KABUPATEN / KOTA : Wonogiri
PROVINSI : Jawa Tengah
BULAN / TAHUN : Oktober 2021

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK (Tanggal & Jam)
WAKTU
TEMPAT
JENIS JENIS No Batch / Exp PEMBERI IMUNISASI BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI KONDISI
NO NAMA PELAYANAN DEMAM MUNTAH LAIN-LAIN
KELAMIN**** UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN Date IMUNISASI***** (Tanggal SUNTIKAN SUNTIKAN AKHIR***
ANAK/WUS IMUNISASI (SEBUTKAN)
&Jam)
Mulai
L P Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Mulai Gejala Sembuh Sembuh
Gejala
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3 NIHIL
4
5

*) Tempat Pelaksanaan : RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala:
1. Tidak mau menetek/minum Nguntoronadi, 1 November 2021
2. Kejang Mengetahui,
3. Pucat/biru Kepala UPTD Puskesmas Nguntoronadi II
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39°C) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun dr. Iwan Iskandar, MM
9. Anafilaktik NIP. 19690413 200604 1 009
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
***) Kondisi Akhir : Sembuh, Dirawat, Meninggal
****) Pada Kolom Jenis Kelamin diisi Tanggal Lahir
*****) Pemberi Imunisasi : Dokter, Bidan, Perawat, Juru Imunisasi
REKAPITULASI LAPORAN KIPI NON SERIUS
DARI PUSKESMAS KECAMATAN
BULAN : JANUARI S/D

Januari Februari Maret April Mei Juni

No Kecamatan
Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh Demam Bengkak Merah Jmlh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH