LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAKSANAAN *): Form Laporan KIPI Non Serius

KABUPATEN / KOTA : Manggarai Timur
PROVINSI : Nusa Tenggara Timur
BULAN / TAHUN : JANUARI 2024
IDENTITAS TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI
PEMBER TANGG
JENIS No Batch / JENIS No Batch / PELAYA LAIN-
I AL BENGKA
NO JK TANGG UMU ALAM VAKSIN Exp Date VAKSI Exp Date IMUNIS NAN DEMAM MERAH MUNTAH LAIN
NAMA ANAK AL R NAMA ORTU IMUNIS K
AT 1 Vaksin 1 N2 Vaksin 2 IMUNISA (SEBUTK
L/P LAHIR (bln) ASI ASI Jika ya di tandai ü
SI AN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5

Jika ditemukan gejala: Mengetahui Borong,

1. Tidak mau menetek/minum Kepala UPTD Puskesmas Mamba Pelapor
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas Eframus Rici Sanatalen, Amd.Kep Fredrikus Roynaldo, AMK
NIP: 198610102010011023 NIP. 198501042023211008
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
TEMPAT PELAKSANAAN: Form Laporan KIPI Non Serius
KABUPATEN / KOTA : Manggarai Timur
PROVINSI : Nusa Tenggara Timur
BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2024
IDENTITAS TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI
No No PEMBER TANGG
JENIS JENIS PELAYA LAIN-
TANGG Batch / Batch / I AL BENGK MUNTA
NO NAMA JK UMUR NAMA ALAMA VAKSIN Exp Date VAKSIN Exp Date IMUNIS NAN IMUNIS DEMAM AK MERAH LAIN
AL H
ANAK (bln) ORTU T 1 2 IMUNIS (SEBUTK
L/P LAHIR Vaksin 1 Vaksin 2 ASI ASI Jika ya di tandai ü
ASI AN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5

Jika ditemukan gejala: Mengetahui Borong,

1. Tidak mau menetek/minum Kepala UPTD Puskesmas Mamba Pelapor
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas Eframus Rici Sanatalen, Amd.Kep Fredrikus Roynaldo, AMK
NIP: 198610102010011023 NIP. 198501042023211008
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIP
TEMPAT PELAKSANAAN:
KABUPATEN / KOTA : Manggarai Timur
PROVINSI : Nusa Tenggara Timur
BULAN / TAHUN : MARET 2024
IDENTITAS
No Batch / No Batch /
JENIS JENIS
NO NAMA JK TANGGA UMUR NAMA Exp Date Exp Date
ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2
ANAK L LAHIR (bln) ORTU
L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5

Jika ditemukan gejala: Mengetahui

1. Tidak mau menetek/minum Kepala UPTD Puskesmas Mamba
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas Eframus Rici Sanatalen, Amd.Kep
NIP: 198610102010011023
N PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form Laporan KIPI Non Serius

TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI

TANGGA
PEMBERI PELAYA LAIN-
L BENGKA
IMUNISA NAN DEMAM MERAH MUNTAH LAIN
IMUNISA K
SI IMUNISA (SEBUTK
SI Jika ya di tandai ü
SI AN)
10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0

Borong,
Pelapor

Fredrikus Roynaldo, AMK

NIP. 198501042023211008