LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Seri

TEMPAT PELAKSANAAN *) UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KABUPATEN / KOTA SERANG
PROVINSI BANTEN
BULAN / TAHUN Sep-23

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
JENIS JENIS No Batch / PEMBERI TANGGAL
NO TANGGA PELAYANAN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NAMA ANAK KELAMIN UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN Exp Date IMUNISASI IMUNISASI
L LAHIR IMUNISASI
L/P Jika ya di tandai ü
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang Nyompok, 1 Oktober 2023
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas Nyompok
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik ( dr. Hj. Diah Syahbar Viana )
10. Abses NIP. 19781026 201001 2 006
IAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

GEJALA YANG DIALAMI

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
17