LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *) :

DESA : TARO'AN

PUSKESMAS : BANDARAN

BULAN / TAHUN : NOVEMBER / 2020

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS TEMPAT
No Batch / PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN JENIS VAKSIN PELAYANAN
TANGGAL Exp Date IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Maghfirotul POSYANDU
1 Najwa Bariroh P 5/26/2020 3 bln Dsn. Rokorok DPT2 ANA RASTIKA 11/11/2020 √
Amarah CEMPAKA
POSYANDU
2 Zulfa Kamilia P 8/10/2020 4 bln Turimah Dsn. Rokorok DPT3 ANA RASTIKA 11/11/2020 √
CEMPAKA
POSYANDU
3 Kinza Hafidz L 10/13/2020 1 bln Ela Fifi Dsn. Rokorok DPT1 ANA RASTIKA 11/11/2020 √
CEMPAKA
POSYANDU
4 M. Nor Romadhon L 4/23/2020 8 bln Iis Dahlia Dsn. Pangjajar DPT3 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
5 Rayn Vicky Alvaro L 9/24/2020 3 bln Wiwik Dsn. Pangjajar DPT1 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
6 M. Sohibul Fikrih L 8/8/2020 4 bln Zahrotul Hariyah Dsn. Pangjajar DPT3 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
7 P 10/2/2020 2 bln Dahlia Dsn. Pangjajar DPT1 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
8 Ainul Yaqin L 10/7/2020 2 bln Sofiatun Dsn. Pangjajar DPT1 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
9 Firdausy Nuzula P 8/9/2020 4 bln Marfu'ah Dsn. Lompenay DPT3 ANA RASTIKA 11/10/2020 √
KENANGA
POSYANDU
10 Nida Fajriya P 10/1/2020 2 bln Sufi Sufiyah Dsn. Lompenay DPT1 ANA RASTIKA 11/10/2020 √
KENANGA

11

12

13

14

15

16

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang …………………….………… ………., ….. - …………. - 20
3. Pucat/biru Pelaksana Bidan di Desa
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik (………….……………………………………………)
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *) :

DESA : TARO'AN

PUSKESMAS : BANDARAN

BULAN / TAHUN : NOVEMBER / 2020

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS TEMPAT
No Batch / PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN JENIS VAKSIN PELAYANAN
TANGGAL Exp Date IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Maghfirotul POSYANDU
1 Najwa Bariroh P 5/26/2020 2 bln Dsn. Rokorok DPT1 ANA RASTIKA 11/14/2020 √
Amarah CEMPAKA
POSYANDU
2 Zulfa Kamilia P 8/10/2020 3 bln Turimah Dsn. Rokorok DPT2 ANA RASTIKA 11/14/2020 √
CEMPAKA
POSYANDU
3 M. Nor Romadhon L 4/23/2020 7 bln Iis Dahlia Dsn. Pangjajar DPT2 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
4 Revalia Bilqis P 6/6/2020 5 bln Emelia Dsn. Pangjajar DPT2 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
5 L 9/2/2020 2 bln Hafiyah Dsn. Pangjajar DPT1 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
6 M. Sirojuddin L 7/2/2020 4 bln Mabruroh Dsn. Pangjajar DPT3 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
7 M. Sohibul Fikrih L 8/8/2020 3 bln Zahrotul Hariyah Dsn. Pangjajar DPT2 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
8 Kanza Nuzula P 11/13/2019 12 bln Juhairiyah Dsn. Pangjajar DPT3 ANA RASTIKA 11/12/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
9 Ainus Zahra P 5/27/2020 6 bln Ulumiyah Dsn. Lompenay DPT3 ANA RASTIKA 11/13/2020 √
KENANGA
POSYANDU
10 Habib Abudafi L 7/7/2020 4 bln Tisatun Tammah Dsn. Lompenay DPT3 ANA RASTIKA 11/13/2020 √
KENANGA
POSYANDU
11 Firdausy Nuzula P 8/9/2020 3 bln Marfu'ah Dsn. Lompenay DPT2 ANA RASTIKA 11/13/2020 √
KENANGA

12

13

14

15

16

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang …………………….………… ………., ….. - …………. - 20
3. Pucat/biru Pelaksana Bidan di Desa
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik (………….……………………………………………)
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *) :

DESA : TARO'AN

PUSKESMAS : BANDARAN

BULAN / TAHUN : OKTOBER / 2020

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS TEMPAT
No Batch / PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN JENIS VAKSIN PELAYANAN
TANGGAL Exp Date IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
POSYANDU
1 Rafka Arza Fathan L 5/26/2020 5 bln Sunnah Dsn. Rokorok DPT3 ANA RASTIKA 10/15/2020 √
CEMPAKA
POSYANDU
2 Durrotun Nafisah Abdullah P 5/30/2020 5 bln Mufarroha Dsn. Rokorok DPT3 ANA RASTIKA 10/15/2020 √
CEMPAKA
POSYANDU
3 Zulfa Kamilia P 8/10/2020 2 bln Turimah Dsn. Rokorok DPT1 ANA RASTIKA 10/15/2020 √
CEMPAKA
POSYANDU
4 Kinara Azelia Azzahra P 2/11/2020 8 bln Mutmainnah Dsn. Pangjajar DPT3 ANA RASTIKA 10/13/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
5 M. Nor Romadhon L 4/23/2020 6 bln Iis Dahlia Dsn. Pangjajar DPT1 ANA RASTIKA 10/13/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
6 M. Sirojuddin L 7/2/2020 3 bln Mabruroh Dsn. Pangjajar DPT2 ANA RASTIKA 10/13/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
7 M. Sohibul Fikrih L 8/8/2020 2 bln Zahrotul Hariyah Dsn. Pangjajar DPT1 ANA RASTIKA 10/13/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
8 Kanza Nuzula P 11/13/2019 11 bln Juhairiyah Dsn. Pangjajar DPT2 ANA RASTIKA 10/13/2020 √
DAHLIA
POSYANDU
9 Yogi Ahmad Basofa Laqi L 5/17/2020 5 bln Tatik Dsn. Lompenay DPT3 ANA RASTIKA 10/14/2020 √
KENANGA
POSYANDU
10 Habib Abudafi L 7/7/2020 3 bln Tisatun Tammah Dsn. Lompenay DPT2 ANA RASTIKA 10/14/2020 √
KENANGA
POSYANDU
11 Firdausy Nuzula P 8/9/2020 2 bln Marfu'ah Dsn. Lompenay DPT1 ANA RASTIKA 10/14/2020 √
KENANGA

12

13

14

15

16

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang …………………….………… ………., ….. - …………. - 20
3. Pucat/biru Pelaksana Bidan di Desa
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik (………….……………………………………………)
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

 LAPORAN KEJADIAN IK

TEMPAT PELAKSAN :
KABUPATEN / KOT :
PROVINSI :
BULAN / TAHUN :

IDENTITAS KASUS DIDUGA KIPI

JENIS No
NAMA KELAMIN**** JENIS
Batch
NO NAMA ALAM VAKSI / Exp
UMUR N
ANAK/ L P ORTU AT Date
WUS
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

*) Tempat Pelaksanaan: RS, Puskesmas, Posyandu, UPS

**) Jika ditemukan gejala :
 1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses

Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

***) Kondisi akhir: Sembuh, Dirawat, Meninggal

****) Pada Kolom Jenis Kelamin di isi tanggal lahir
*****)Pemberi imunisasi : dokter, bidan, perawat, juru imunisasi
N KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

WAKT TEMP
PEMB U AT GEJALA YANG DIALAMI BAYI/ANAK
BENGKAK MERAH (Tanggal & Jam)
ERI IMUNI PELA DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH
IMUNI SASI YANA SUNTIKAN SUNTIKAN
SASI** (Tang N Mulai Semb Mulai Semb Mulai Semb Mulai
*** gal IMUNI Gejala uh Gejala uh Gejala uh Gejala
5 &Jam)
6 SASI 7 8 9

du, UPS
 ………… ………
Mengetahui,
Kepala Puskesm

(………………

ru imunisasi
 Form. KIPI

(Tanggal & Jam)

MUNTAH LAIN-
KONDISI AKHIR***)
LAIN
Semb (SEBU
uh TKAN)
10 11 12
………… ………., ….. - …………. - …………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

(……………………………………………)