Anda di halaman 1dari 1

FHT-1

FORMAT PENCATATAN HASIL SKRINING HIPERTENSI


UPT PUSKESMAS CIJAGRA BARU TAHUN 2019

Bulan :

LUAR WILAYAH KERJA


UMUR ALAMAT(KELU DALAM WIL TEKANAN
NO HARI/TGL NAMA L/P DALAM KOTA LUAR KOTA
(THN) RAHAN,RT/RW) KERJA DARAH
BDG BANDUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bandung,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cijagra Baru Penanggung Jawab Program PTM

dr. S Edith Yuliet Taulo dr. Indah Novianty


NIP. 19710719 200604 2 013 NIP. 19901127 201903 2 009

ket: 1. Diisi nomor urut


2. Diisi Hari/Tgl
3. Diisi Nama yang diperiksa
4. Diisi umur dalam tahun (yang di skrining usia >15tahun
5. tulis sesuai jenis kelaminyang diperiksa
6. Diisi alamat berupanama kelurahan dan RT/RW
7,8 dan 9 diberi tanda ceklist
10. Diisi hasil pengukuran tekanan darah (Rata-rata dari tiga kali pengukuran)
Format ini disimpan di UPT Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai