Andal Melayani

FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM*) V ASURANSI PENSIUN TAPERUM

B. PEMOHON PESERTA
Nama RONI TABRONI L / P *)
Lahir Tanggal 1 2 Bulan 0 7 Tahun 1 9 7 6
NIP/NIK/NRP/NPV 3216071207760013 Notas
Alamat TAMAN WANASARI INDAH BLOK D 4/8A RT. 002/008
Kelurahan/Desa WANASARI Kecamatan CIBITUNG
Kota Kabupaten BEKASI No. KTP 3216071207760013
Nomor Telepon/Hp. 087804376969

Email
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN :
Nama TITA KUSMAWATI L / P *)
Lahir Tanggal 2 5 Bulan 0 4 Tahun 1 9 7 4
Tanggal Kejadian Tanggal 0 5 Bulan 0 1 Tahun 2 0 2 4
NIP/NIK/NRP/NPV 197404251998032005
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS :
BANK / GIRO : MANDIRI TASPEN
No. Rekening 2192814195230

Jenis Pembayaran SPP Tunai V Transfer BANK Cek POS

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) :
NIP (Suami/Istri) :
NPWP :

F. PERNYATAAN KUASA :
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak subsitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
Nomor : 2192814195230 di PT. BANK/GIRO : MANDIRI TASPEN Untuk mengembalikan
Seluruh pembayaran uang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku
untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO)

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila keterangan
yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 29 JANUARI 2024

PEMOHON

RONI TABRONI
(.........................................................................)
Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri

*) Apabila pembayaran pensiun bulanan melalui rekening disertai materai Rp. 6000
P *)