PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya Pantura KIajaran Wetan Kec. Lohbener Kode Pos 45252
Telp. 085222624545 Email : kiajaranwetan925@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

Tempat Pemantauan : Rumah Pasien
Kabupaten : Indramayu
Nama Kasus Konfirmasi : Nurlaela (Hanya diisi untuk pemantauan kontak erat)
No. Id Petugas : Bdn. Sukesih, STr. Keb
Hasil Pemeriksaan
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) Jenis specimen Penunjang (JIka Berubah
No. Tanggal Kontak
Nama . JK Umur dan Tanggal Status) Ket
Handphone Terakhir
Pengambilan Laboratorium
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Radiologi
(darah, Sputum)

Nurlaela P 29 089518100319 03 feb 2022 03 feb 2022

*) diisikan tanggal dan hasil pemantauan

X = Sehat; D=Demam; B=Batuk; S=Sesak; L=Gejala Lain; Sebutkan : A=Aman (Selesai dipantau; R=Rujuk RS.
Lohbener, 05 Februari 2022
Mengetahui, Ketua Tim Satgas Pencegahan dan Pengendalian Covid-19
Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan UPTD Puksesmas Kiajaran Wetan

Dr. Yulis Susanto Arif Acbar, S. Kep., Ners

NIP : 19820304 201412 1 001 NIP : 19871023 202012 1 003